更新日：2024年10月29日
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次の審議会等を下記のとおり開催した。
神奈川県国民健康保険運営協議会
2017年7月26日（月曜日）13時30分から15時
神奈川総合医療会館
被保険者代表小林委員、引木委員、宮本委員
保険医等代表阿保委員、菊岡委員
公益代表◎新田委員
被用者保険等代表木村委員、吉原委員
（区分ごと50音順、◎会長）
未定
医療保険課、担当者名 植木
議事
（1）神奈川県国保運営方針（案）について（諮問）
（田熊医療保険課長）大変お待たせいたしました。皆様、御多忙な中、「神奈川県国民健康保険運営協議会」に御出席をいただきありがとうございます。それでは、これより「第2回神奈川県国民健康保険運営協議会」を始めさせていただきます。本日の委員出席状況につきまして、報告します。石田委員から欠席の御報告があり、他に後藤委員、堀越委員がお見えになっていませんが委員11人中7人の出席となり、過半数の出席がありますので、会議は成立となります。
それでは、「神奈川県国民健康保険運営方針（案）」について、神奈川県保健福祉局技監中澤より新田会長に諮問します。中澤技監お願いします。
＜中澤技監から新田会長へ諮問を手渡し＞
（中澤技監）神奈川県国民健康保険運営方針案について、諮問いたします。御審議のほどよろしくお願いいたします
（田熊医療保険課長）それでは、ここから、新田会長に議事を委ねます。どうぞよろしくお願いします。
（新田会長）皆様、お忙しい中御出席いただきありがとうございます。会議が円滑に運営できるよう、皆様の御協力をいただきますとともに、忌憚のない御意見をいただきますよう、どうぞよろしくお願いいたします。
議事に先立ち、運営協議会規則第7条に基づき、協議会運営について、お諮りします。前回、別紙「神奈川県国民健康保険運営協議会傍聴要領」をお示ししたところでございますが、このたび、お手元の資料にありますとおり、傍聴の御希望が想定よりも多いとのことから、事務局から傍聴数の変更の提案がありました。5名を10名以内とすることなど、案のとおりとしてよろしいでしょうか。
（各委員）「異議なし」
（新田会長）それでは、本日の議事録署名委員について、名簿順に、被保険者代表引木委員、保険医代表菊岡委員、被用者保険等代表吉原委員の合計3名としてよろしいでしょうか。
（各委員）「異議なし」
（新田会長）では、事務局、傍聴人を入れてください。
＜傍聴人入場＞
議事国民健康保険運営方針（案）諮問について
（新田会長）それでは、議事に入ります。まず、冒頭、神奈川県より「神奈川県国民健康保険運営方針（案）」の諮問がありました。内容について事務局から説明をお願いします。
（事務局）事務局の植木と申します。神奈川県国保運営方針案について、経緯と概要を御説明いたします。はじめに、方針案の策定までの経緯でございますが、平成27年度に30年度に向けた市町村との協議を開始し、財政関係と事務処理関係のWGをそれぞれ立ち上げ、4回ずつ開催しました。昨年度は本格的な議論を開始し、財政の関係で計6回、事務処理の関係で計10回、会議等を開催しました。そこでの議論を踏まえ、国保運営方針案を作成し、今年度4月の連携会議においてとりまとめを行い、法に基づく国保運営方針案の市町村への意見聴取を行い、全市町村から回答をいただきました。今回の国保運営方針案全体に対する反対意見はございませんでした。複数回にわたる会議で議論、意見調整を行い、全市町村が合意できる内容としています。
次に、方針案のページをおめくりいただき、目次を御覧ください。委員の皆様には事前に御覧いただいておりますので、詳細は省略させていただき概要を説明いたします。
方針案は、「1基本的な事項」から、「9県・市町村・国保連間の連絡調整」の9項目と市町村別統計資料の構成となります。
「1基本的な事項」では、策定の目的、策定年月日、策定のプロセス、方針の対象期間等を記載しております。「2国保医療費及び財政の見通し」では、（1）から（3）で本県の国保医療費の状況等を記載し、（4）財政収支の改善に係る考え方として、法定外繰入金の整理及び決算補填等を目的とした法定外繰入への対応や削減目標等について記載しております。「3保険料率の標準的な算定方法等について」では、（1）県内市町村の保険料賦課の現状・分析を記載し、（2）納付金算定にあたり医療費水準や所得シェアをどの程度反映させるかなど、県が決定すべき事項、（3）に標準的な保険料算定方法などを記載します。「4保険料の徴収の適正な実施について」では、保険料徴収の現状として収納率や滞納者対策の実施状況を記載し、（2）で目指すべき水準となる収納率目標や収納率向上に向けた取組について記載しております。「5保険給付の適正な実施について」では、市町村の適正化の状況としてレセプト点検等の状況等を記載し、今後の取組の充実強化等について記載しております。「6医療費適正化の取組」では、特定健診等の状況や医療費適正化の取組状況など市町村の現状を記載し、今後の取組の推進について記載しております。「7国保事務の広域的及び効率的な運営の推進」では、県内市町村の事務の平準化を図り、効率化に資するため、取扱いに差異が生じている事項について、県・市町村が共同して検討した結果に基づき標準的な事務処理を記載しております。「8保健医療サービス・福祉サービス等に関する施策との連携」では、県の関係各課が策定する計画との整合や、保健医療サービス、福祉サービス等との連携について、記載しております。「9県・市町村・国保連間の連絡調整」では、連携会議の開催および方針の見直しについて記載しております。最後に「10」に主要な統計を市町村ごとに記載しております。説明は以上です。よろしくお願いいたします。
議事国民健康保険運営方針（案）への委員御意見及び対応案について
（新田会長）今回は、ただいま説明がありました内容で、事前に各委員へ運営方針（案）を送付し、御意見をいただいておりますので、まずは、皆様からいただいた御意見とそれに対する県の対応（案）について、事務局から説明をお願いしたいと思います。
（事務局）神奈川県医療保険課古野と申します。それでは、前半の「1基本的な事項」から「3保険料（税）の標準的な算定方法等について」までの部分に対する御意見等について私古野から、後半「4保険料（税）の徴収の適正な実施について」以降を植木から御説明します。
資料1と資料2「神奈川県国民健康保険運営方針（案）＜運協委員意見等による修正案＞」により御説明いたします。
「1基本的な事項」、資料2の1ページに対する委員の御意見は、「「都道府県国民健康保険運営方針策定要領（案）」30ページの「（6）国保運営方針の検証・見直し」に「都道府県は、安定的な財政運営や、市町村が担う国民健康保険事業の広域的・効率的な運営に向けた取組を継続的に改善するため、国保運営方針に基づく取組の状況を定期的に把握・分析し、評価を行うことで検証し、その結果に基づいて国保運営方針の必要な見直しを行うこと。」と記載があるとおり、国保運営方針についてもPDCAサイクルを回すことが肝要である。本案には、策定（P）にかかる記載はあるが、D・C・Aにかかる記載がない。推進態勢、進行管理態勢（状況把握、分析、評価）等についても記載するべきである。」というものです。対応案としまして、御意見を踏まえ、記載内容を修正します。図にPDCAサイクルを回す旨を記載しました。
「2国保医療費及び財政の見通し」については、6ページ2（1）エ高額療養費に対し、「枠内5～6行目に「1人当たり高額療養費（80万円超）の高低について、特段、地域的な偏りは確認できない。」とあるが、44ページの「1人当たり高額療養費（80万円超）（平成25～27年度）」を見ると、横浜市、横須賀市、鎌倉市、逗子市、三浦市、真鶴町が3年度連続で「県平均」を上回っており、横浜・横須賀三浦地域への偏りが確認できる。」という御意見です。対応としましては、委員意見のとおりですので、御意見を踏まえ、記載内容を修正します。
続いて、8ページ2（2）国保医療費の将来見通しにつきまして、「「2国保医療費及び財政の見通し」の中に、医療費の見通しの記載はあるが、財政の見通しについての記載がない。財政の見通しについては、改正後国民健康保険法第82条の2第2項第1号に規定されている「必須項目」であるため、記載の省略は不可と考える。そもそも、都道府県国保運営方針は、「都道府県国民健康保険運営方針策定要領（案）」の記載に鑑みると、「財政運営上の課題」と「事業運営上の課題」を明確にした上で策定するべきものであり、「2国保医療費及び財政の見通し」において財政の見通しと課題を記載した後に、「3保険料（税）の標準的な算定方法等について」以下の項目でそれら課題の解決策について記載するべきである。」という御意見です。御意見を踏まえ、財政の見通しについて、追加記載することといたしました。修正後の13ページのとおりです。
次に「国保医療費の将来見通しで「今後人口全体は減少傾向にあるが、平成37年度以降は1人当たり医療費の高い高齢者の比率が高まる見通しである。」との記述についてもう少し御説明をいただきたい。」という御意見についてです。資料2の9ページを御覧ください。表5で年齢階層別将来推計人口を表にしていますが、平成37年度から平成42年度にかけては、60歳～64歳、65歳～69歳の人口は大幅に増加する予定であり、平成42年度から平成47年度にかけても、60歳～64歳、65歳～69歳、70歳～74歳の人口はいずれも増加する予定となっているということでございます。
続いて、13ページ2（4）ア赤字の定義への御意見です。「枠内2～4行目に「赤字を判断する基準については、法定外繰入金額を含むもの、含まないものなどがあるが、当該年度の国保特別会計における歳入決算額から歳出決算額を単純に差し引いた収支差引額がマイナスの場合を赤字と定義する。」とあるが、「都道府県国民健康保険運営方針策定要領（案）」14ページの「（財政収支の改善に係る基本的な考え方）や同15ページの「（赤字解消・削減の取組、目標年次等）」の趣旨に鑑みれば、法定外繰入により黒字が維持されているようなケースも赤字と定義するべきではないか。仮に、本案のように定義するにしても、「赤字を判断する基準については、法定外繰入金額を含むもの、含まないものなどがある」のであれば、「当該年度の国保特別会計における歳入決算額から歳出決算額を単純に差し引いた収支差引額がマイナスの場合を赤字と定義する。」と結論付ける根拠を示すべきである。」という御意見です。こちらへの対応としまして、修正後の13ページのとおり記載を修正いたしました。
続いて、同じく13ページの記載について、「赤字が生じた市町村が提出する、赤字解消に向けた計画書は、非常に重要であるので任意様式ではなく、あらかじめ定めた必要事項は必ず記入する等し、比較検証できる形にすべき。」という御意見です。対応としましては、御意見を踏まえ、修正いたしました。
同じく13ページ、修正後の14ページウ法定外繰入金につきまして、「法定外繰入金について、実態がわからないので、時間があれば、53ページも含めて、どのように使われているか、実態を説明していただきたい。」という御意見でございます。法定外繰入金は大きく分けて、主に2つの目的で活用されています。一つは、保険料の軽減のため、もう一つは、決算補填のためです。補足しますと、当初予算で法定外繰入を計上している場合は、保険料負担軽減のために活用されていると言うことができ、当初予算では計上していないが、結果として収入が足りないということにより法定外繰入を行う場合は、決算補填のためと言うことができます。
次に、14ページ2（4）エ決算補填等を目的とした法定外繰入を行っている場合の対応につきましては、「決算補填等を目的とした法定外繰入の削減は、今後の国保運営の最重要課題である（「骨太の方針2017」32ページ4～5行目にも、「市町村の法定外一般繰入れの計画的な削減・解消を促す。」という方針が示されている）。国保運営方針の中で、法定外繰入の削減・解消の方向性が示されるべきと考えるが、本国保運営方針（案）は、枠内1～3行目に「決算補填等を目的とした法定外繰入を行わなければならない要因を分析し、真に解消することができないのか、あるいはどこまで削減が可能なのか検討すること。」と記載するにとどまっており、踏み込みが不足している。少なくとも、枠内1～3行目の文に「平成○○年○月までに」という文言を加える（分析と検討の期限を明確化する）べきである。」という御意見、さらに、オ決算補填等を目的とした法定外繰入に係る削減目標について、「上記同様、国保運営方針の中で、法定外繰入の削減・解消の方向性が示されるべきと考えるが、本国保運営方針（案）は、枠内4～6行目に「なお、今後、削減目標を定めるかについては、国保運営方針策定後の各市町村における決算補填等を目的とした法定外繰入金の削減状況や国保財政の状況等を踏まえ、検討を行うこととする。」と記載するにとどまっており、踏み込みが不足している。少なくとも、「今後」という文言は「平成○○年○月までに」に改める（検討の期限を明確化する）べきである。」という二つの御意見をいただきました。これに対する対応でございますが、法定外繰入については、将来的には解消すべき費用であり、年次目標を定めることも検討しましたが、神奈川県においては、全国と比べて法定外繰入金が多く、各市町村の繰入額の状況も様々であることから、まずは、各市町村において分析を行い、保険料負担への影響を考慮し、計画的・段階的に削減することを国保運営方針に位置づけました。県としても、法定外繰入の削減、解消は重要な課題であると認識していますので、30年度以降の削減状況等を踏まえ、今後目標等を定めていくかについても検討を進めてまいります。
同じくオに対しまして、「法定外繰入の削減目標について、今回の対象期間は定めず、今後、削減目標を定めるかどうか検討するとあるが、目標が無ければ大きな成果は期待できないので、まず目標を定めることとして、具体的な目標数値について検討を行うこととしてはいかがか。」という御意見がありましたが、対応としましては、同様となります。
次に、3保険料（税）の標準的な算定方法等について、18ページ3（2）納付金算定方法、ウ所得のシェアや人数のシェアで納付金の配分を行う際、資産税総額や世帯数を勘案するかどうかについて、「標準的な算定方式は3方式であるが、生涯未婚率の上昇、あるいはひとり世帯の増加などの現状、及びそれらの今後の動向を考慮すれば、所得シェアと被保険者総数を勘案し、世帯総数は勘案しなくともよいのではないか。」という御意見です。
保険料を賦課する際の算定方式については、2方式、3方式、4方式と3種類ありますが、それぞれの方式に、メリット、デメリットがあり、各市町村では所得の状況、世帯の状況等を踏まえ、算定方式を選択しており様々な方式が見られます。そのような状況の中、神奈川県内で一番採用されている算定方式であり、子育て世帯などの多人数世帯の負担も一定程度緩和できる3方式を標準としています。納付金の配分方式についても、標準的な算定方式に合わせるかたちで3方式としています。標準的な算定方式及び納付金の配分方式については、平成30年度以降の状況などを踏まえ、検討を進めてまいりたいと考えます。
次に、20ページ3（4）統一保険料に対する考え方について、「枠内2行目に「環境が整っていないため」、同3行目に「環境が整った段階で」との記載があるが、「環境が整う」の定義が不明確である。具体的にどのような条件が整えば統一保険料水準とするのか記載するべきである。」という御意見です。対応としましては、21ページのとおり記載内容を修正します。
次も同じく、統一保険料に対する考え方について、「統一保険料につき、例えば以下のように、もう少し前向きに取り組むニュアンスを示せないか。（例文）ただし、今後統一保険料水準実現に向けての環境整備を進め、当該環境が整った段階で、県及び県内全市町村が、統一保険料水準とすることについての検討・協議に速やかに入れるよう努める。」という御意見です。対応でございますが、「統一保険料に対する考え方」は、市町村との連携会議で議論の上、方向性を定めるものとなりますが、現時点では、統一保険料水準実現に向けての環境整備を進めていくというコンセンサンスはとれていません。今後において、統一保険料実現に向けての環境整備を進めていくことを否定するものではありませんが、今回の運営方針においては、案のとおりの記載内容のままとし、引き続き検討を進めていきたいと考えます。
続きまして、「4保険料（税）の徴収の適正な実施について」以降につきまして、御説明いたします。はじめに、資料の修正をお願いいたします。
資料1の8ページ県対応案1行目と2行目「また」の削除をお願いします。併せて、下から4行目「設定する持つ」の「持つ」の削除をお願いします。
では、資料1の7ページにお戻りいただき、21から22ページ4（1）保険料（税）徴収の状況につきまして、「「都道府県国民健康保険運営方針策定要領（案）」20ページの「（現状の把握）」には、「都道府県は、都道府県又は市町村ごとの保険料の収納率（現年度分・過年度分）の推移のほか、口座振替率や滞納処分等、収納対策の実施状況に関するデータを記載すること。その際、市町村ごとの状況の差の「見える化」が図られるよう、留意すること。」とある。本国保運営方針（案）では、21～22ページに「保険料（税）徴収の状況」として「ア収納率」および「イ滞納者対策の状況」が記載されているが、22ページの表13では県全体の数字のみ、また表14では実施市町村数のみが示されるにとどまっている。市町村ごとの状況の差の「見える化」が図られるよう記載内容を改めるべきである。また、口座振替率にかかる記載およびデータ開示が行われることが望ましい。」という御意見です。対応としましては、御意見を踏まえ、記載内容を22ページのとおり修正し、60ページに口座振替率に係る統計を追加しました。
続いて、22ページのイ、60ページ、23ページのアにつきまして、「保険料徴収の適正化は重要な課題と思う。滞納世帯が神奈川県平均で17.3％という高さに驚いています。個々の事情はあるかと思いますが、そういったことを見える化して、踏み込んだ対策を講じて頂きたい。収納率の目標設定についても、現状の延長線上の改善を目標とするのではなく、あるべき目標値を設定し、抜本的な対策を検討して頂きたい。」という御意見です。対応としましては、収納率目標設定については、あるべき目標値として、規模別の目標値（全国の上位3割）を設定し、規模別目標から乖離している市町村に対しては現実的な目標を、また、既にクリアしている市町村に対してはさらなる向上に向けた目標を設定する必要があることから市町村別の実績をベースとした目標の二つを設定しました。平成30年度以降、状況を検証し、効果的な対策を検討してまいりたいと考えます。
次に、「5保険給付の適正な実施」について、25から27ページ、保険給付の適正化に向けた取組の推進におけるレセプト点検事務の充実強化等関連部分につきまして、「医薬分業の本質は、医療の安全を担保するために医師の処方を薬剤師が監査することにある。したがって、レセプトの審査上医師と独立した立場で審査を行うことが重要不可欠である。現在の国保連合会は医科審査部会の中に薬剤（調剤）部門の審査会が置かれており独立性が担保されていない。したがって、支払基金と同様薬剤部門審査会の組織的独立が必要である。さらに実際の審査件数も膨大で審査委員の執務時間も長時間となっている。全国的に見て、あるいは医科・歯科・薬剤を比較しても業務量は少なくないことから増員が必要である。」という御意見です。御意見について、審査支払機関である国保連合会にお伝えすることで対応させていただきます。
同じく「5保険給付の適正な実施」について、「「都道府県国民健康保険運営方針策定要領（案）」の22ページの「（現状の把握）」には、「都道府県は、各市町村におけるレセプト点検の実施状況や、市町村が取得した第三者求償の実施状況、高額療養費等の支給に係る申請の勧奨状況等、保険給付の適正な実施に関するデータを記載すること。その際、市町村ごとの状況の差の「見える化」が図られるよう、留意すること。」とある。本国保運営方針（案）では、25～28ページに「保険給付の適正な実施について」として、診療報酬明細書（レセプト）点検等の状況について記載されているが、高額療養費等の支給に係る申請の勧奨状況の記載がないことから、追加記載するべきである。」という御意見です。高額療養費の支給申請勧奨については、本県は全市町村が実施しており、定着しているため、記載は省略しました。
次に、「6医療費適正化に関する取組」、29ページ（1）ア特定健康診査の状況につきまして、「市運協において、データヘルス計画について議題となったときに、横浜市の特定健診の受診率が上がらない要因のひとつとして、既に医療機関にかかっている方は、通院の中で健診も兼ねている例があるということだった。全体の受診率向上の取り組みの中で、そのような場合も受診したとみなせるようにならないかと思う。」という御意見です。対応としましては、特定健診については、検査項目や問診の項目が細かく決められていて、全国統一の基準で実施されています。そのため、一部の項目が通院治療での検査等と重なっていても、特定健診の実施とはみなせない課題があります。御指摘のとおり、大都市部を中心に実施率が低いという状況があります。実施率の向上には、医療機関等の協力が不可欠かと存じます。通院治療をされている方でも、特定健診を受診することで他の生活習慣病のリスクが判明することも考えられます。各市町村では医療機関等の協力を得ながら特定健診受診率の向上に取り組んでおり、県としても引き続き支援してまいります。
同じく「6医療費適正化に関する取組」につきまして、「29～31ページに「（1）医療費適正化の状況」として、「ア特定健康診査の状況」から「エその他の取組の状況」までの記載があり、32～33ページに「（2）医療費適正化に向けた取組の推進」として、「ア特定健康診査受診率・特定保健指導実施率の向上に向けた取組」から「キその他の取組」までの記載があるが、「現状把握（課題認識）⇒問題解決策」というプロセスを踏むべく、（1）および（2）のア以下の項目を、例えば次のように整理するべきである。
ア特定健康診査イ特定保健指導ウデータヘルス計画（（1）に現状を明記）エ糖尿病等の重症化予防（（1）に現状を明記）オ重複頻回受診者（（1）に現状を明記）カ後発医薬品キ被保険者の適正受診（（1）に現状を明記）クその他の取組
本案では、例えば、データヘルス計画について、計画を策定している市町村およびその計画の内容や進捗等の現状が把握できない」という御意見でございます。御意見は、（1）と（2）の記載を対にすることにより比較検討しやすい記載をするという意味かと理解させていただきました上で、市町村においてデータヘルス計画に基づく「エ糖尿病等の重症化予防」以降の事業が開始間も無いことから、実施有無について記載することとし、「（1）エその他の取組の状況」に記載しております。また、御指摘を踏まえ、表25について、市町村ごとの取組状況の統計資料を追加いたしました。
次に、31ページ後発医薬品の使用状況等関連部分につきまして、「神奈川県においては、全国平均より使用割合が1.2ポイント下回っており更なる使用促策が必要となっている。後発医薬品の差額通知の送付及び効果の確認を県内全市町村で行う必要がある。さらに差額通知の内容については、患者の窓口負担（負担割合）の差額を強調するのではなく、後発医薬品を利用することにより医療費全体がどの程度減少するのかに着目する必要がある、公費との併用などにより窓口負担がない患者にも、保険医療制度を将来にわたって維持をしていく観点から、積極的な後発医薬品利用のPRが必要とされる。」という御意見です。ジェネリック医薬品利用促進のために行う差額通知は、原則として公費等により窓口負担がない場合においても、法定の自己負担額と比較して一定以上の差額が生じた場合に通知をしております。県としましても、引き続き後発医薬品利用について、周知が図られるよう支援してまいります。
同じく「6医療費適正化に関する取組」につきましては、「「都道府県国民健康保険運営方針策定要領（案）」の26ページの「（現状の把握）」には、「都道府県は、市町村ごとの特定健診・特定保健指導の実施状況、後発医薬品の使用状況、重複受診や重複投薬への訪問指導の実施状況、その他の保健事業などの、医療費適正化対策に関するデータを記載すること。その際、市町村ごとの状況の差の「見える化」が図られるよう、留意すること。」とあることから、市町村ごとの後発医薬品の使用状況等のデータも「10市町村別統計資料」に記載するべきである。」という御意見がありました。対応としまして、御意見を踏まえ、66ページに統計を追加しました。
同じく、医療費適正化に関する取組につきまして、「「（2）医療費適正化に向けた取組の推進」の記載について、全般的に踏み込みが不足しているように感じる。とくに、特定健康診査、特定保健指導、データヘルス計画、重症化予防については、「骨太の方針2017」の32ページ7行目以降の趣旨も踏まえ、今後の国保運営上の重要テーマとして、記載をより充実させるべきではないか。」という御意見がありました。県として、医療費適正化が重要課題であるとの認識のもと、市町村事業の支援を強化するなど取組みを進めています。特に、データヘルス計画作成を国保連等と協力して支援し、平成28年度までに約8割の市町村が第一期計画を策定した上で、特定健診等の受診率向上や重症化予防事業を展開しております。まずは、これら市町村の取組の展開が進み、さらに県として、平成30年度からの第2期データヘルス計画を支援していくことが重要であると考えております。平成30年度以降、市町村の取組の進捗状況や効果を踏まえ、効果的、効率的な事業実施等について、さらに協議・検討し、国保運営方針への位置付けを検討してまいりたいと考えます。
続いて、31から33ページ重複頻回受診者の発見抽出と被保険者指導の取組等関連部分につきまして、「a）33ページの3行目「保健師等」を「薬剤師・保健師等」に改める。b）31ページの重複服薬者の意味するところに重複受診・多受診・重複投薬（国保の一覧表参照）が含まれるか確認していただきたい。それと共に現在国保連から県内すべての市町村国保に重複受診・多受診・重複投薬が疑われる者の一覧表が送付されているはずであるが、31ページの取組状況では15市町村と記されているため、全ての市町村国保において取組んでいただく必要がある。さらに33ページの平成22年3月24日通知の徹底をお願いする。」という御意見です。
この記載は、市町村国保における取組としての記載となります。薬剤師が配置されている市町村が少ない現状において、薬剤師をはじめその他の専門職は「等」の中で読み込んでいただきたいと考えます。また、重複服薬者の記載は、同一月に複数の医療機関より、同薬効剤投与を受けている者を抽出し、文書や面談等により指導を行うということを意味しており、国保連が保険者支援のために還元している重複投薬等の帳票活用を含みます。また、平成22年3月24日通知については、平成28年3月に市町村に再送いたしましたが、今後も機会を捉えて周知を図ってまいります。
次に、「8保健医療サービス・福祉サービス等に関する施策」との連携につきましては、「「都道府県国民健康保険運営方針策定要領（案）」30ページの「（保健医療サービス・福祉サービス等との連携）」には、「都道府県は、安定的な財政運営や、市町村が担う国民健康保険事業の効率的な実施の確保その他の国民健康保険事業の健全な運営について中心的な役割を果たすに当たっては、地域包括システムの構築に向けた取組の重要性に留意し、保健医療サービス及び福祉サービスに関する施策その他の関連施策との有機的連携に関する取組を定めること。」とある。本国保運営方針（案）では、枠内に基本的な方針について2行の記述があるだけとなっているが、上記の策定要領（案）の趣旨に沿って、有機的連携に関する取組についてより具体的に記載するべきではないか。」という御意見がありました。これについては、御意見を踏まえ38ページのとおりの記載に修正いたしました。
「9県が定める各種計画との整合性」につきましては、「今年度中に策定される「神奈川県保健医療計画」、「神奈川県医療費適正化計画」、「かながわ高齢者保健福祉計画」との整合性をどのように担保するのか（国保運営方針（案）は示されたが、他の計画案は示されていないため、現状、各種計画との整合性は確認できない）。」という御意見がありました。すでに各種計画との整合性を保つため、国保運営方針案については、関係各課に情報提供、意見聴取も行い作成しておりますが、国保運営方針策定後も、関係各課と連携を図り、各種計画との整合性を図るため、必要に応じて、国保運営方針を見直すことも検討してまいります。
以上、資料1に基づき、御指摘をいただいた事項とそれに対する対応について説明させていただきました。これ以外にも、誤植や文言の修正等多数の御指摘をいただいております。御指摘につきましては、資料2の修正に反映させていただいておりますので、後ほど御確認のほどお願いいたします。また、ほかに被保険者及び世帯数に係る資料提供の御依頼を受けましたので、本日机上に参考資料としまして配付いたしております。説明は以上となります。どうぞよろしくお願いいたします。
審議
（新田会長）それでは、ただいま事前にいただいた御意見と、その対応及び運営方針案の修正の説明がありました。全体を通して、御意見、御質問がございましたら、挙手のうえ御発言をお願いします。できましたら、国保運営方針案に係る御意見ということで、御意見は具体的にどの部分に係るものか、明確にしていただくようお願いします。
（木村委員）資料1の3ページ下段について、さらにお聞きしたいのですが、法定外繰入金の財源は何になりますか。
（事務局）市町村の一般会計から繰り入れるものとなります。
（木村委員）市町村の一般財源というと、税金とかいうことでよろしいですか。
（事務局）そうですね。法定外繰入金は、たとえば法令で市町村の一般財源から繰入れるものがあるのですが、それ以外に一般会計から繰入れるものがあります。財源は市町村民税など様々かと思います。
（木村委員）そうですよね。我々被用者保険者が納付している前期高齢者納付金が国保に収入となっていると思うのですが、それらも法定外繰入金に入っているということですか。
（事務局）それとは別に一般会計から繰り入れているものです。一般財源が税金を元にとなると、そのほかに被用者の保険料から負担ということで二重に負担しているということにはなるかもしれません。
（木村委員）そうですよね。そこで、資料2運営方針案の24ページですが、目指すべき水準はというところで、目指すべき収納率は、やはり100％だと思うわけです。国保が徴収できない分を被用者といいますか、その他の市民が負担というのはやはり問題だと思います。どうしても取れない、払えない事情がある場合や構造的なものがあるとしてその分については除外しても、やはり、本来あるべき目標水準は100％という思いでやっていただきたいと考えます。
（事務局）あるべき姿としては、当然100％を目指すということと考えますが、まずは、全国の上位3割、この目標は本県の状況をみると、一部の市を除くとちょっと困難かなというところですが、それでありながら全国的にみて3割の市町村が達成できているということですから、高めでありながら、実現可能性として、がんばれば達成できるところに目標を設定したというものです。
（新田会長）あるべき論としては確かに100％ということですけれども、まずは、どの市町村も目指すべきところとして認識できるという目標を設定するということですね。100％を目指すべきという御意見は御意見として受け止めていただくということでよろしいでしょうか。
（新田会長）ほかに御意見いかがでしょうか。
（吉原委員）資料2の決算補填等を目的とした法定外繰入を行っている場合の対応等について御説明いただきましたが、検討の時期が示されていないのは残念です。今後、削減が進んでいくものと期待しておりますが、少なくとも年1回進捗等を報告していただいて、チェックするような、PDCAサイクルを回す仕組みを作っていただきたい。
（事務局）はい。今後進捗を報告することや、評価について検討してまいります。法定外繰入削減については、30年度からの運営方針においては、時期は定めないとしましたが、この3年間の状況をチェックし、まったく検討が進んでいかないということとなりましたら、そこは、しっかりと期限を切るなど見直しをする必要があると思っています。
（吉原委員）24ページ収納率目標ですが（イ）a、bの二つの収納率とありますが、これはどちらが上位、または、いずれか比べて高い方ということでしょうか。
（事務局）これは、aとbのいずれもというところで設定しています。どちらも目指してもらう、評価としては、二つとも達成するのが望ましいのですが、既に上位3割に達している場合でも目標を持つ、また目標から乖離している場合でも目標を持つという、そのように考えて二つの目標を設定しています。
（新田会長）どちらが上位かということではなく、aの規模別目標から乖離している市町村にとっては、aは目標になりがたい、まずはbの目標をクリアする、また、既にaをクリアしている市町村に対してもさらにbという目標を設定するとの趣旨から二つの目標のいずれも目標とするということですね。
（木村委員）資料を追加していただいて、口座振替割合の市町村の状況が記載されましたけれども、全体として50％強と低い状況ですが、高いところは特に現年度分の収納率が比較的高いのかなと思います。やはり口座振替を進めるということも効果があると思います。ほかの取組なども市町村ごとの状況をもっとはっきり見せることで、いいところの取組を参考にできるようになると思います。
（菊岡委員）収納率が高い市町村でどんなことをやっているかを低いところへ示していく必要がある。国保は被用者保険とちがって弱い人が入っているので、そうしないと収納率は上がっていかないと思います。
（事務局）徴収の状況は様々で一概に比較ができない中ではありますが、収納率を上げるため市町村でもしっかりと取組が進んできています。まずは、その取組みの効果を踏まえ、今後検証し、全体で取り組むべき効果的な事業などについて、検討や協議を進めてまいりたいと思います。なかなか収納率が上がらないという市町村には、今回方針案にも記載しましたとおり、それぞれの状況に応じた支援を行ってまいりたいと考えています。
（新田会長）25ページに記載のアドバイザーの派遣とか、そういうことでしょうか。
（事務局）はい。
（吉原委員）口座振替と収納率の関係を見てみましたら、相関係数が0.68程度、中程度の相関があるというところでした。やはり収納率アップに一定効果あるということがいえます。どのような取組が効果的か、それぞれに効果を検証し、より効果があるものを進めていくことなどが必要かと思います。
（事務局）参考にさせていただきます。
（新田会長）それでは、御意見が出尽くしたようですので、答申の方向性についてお諮りしたいと思います。本運営協議会の意見として付す事項については、資料2のとおり、方針の修正として反映するものと、今回の方針の記載には反映することができないけれども対応案のとおり、今後検討や対応を望むという事項に整理できると思います。
まず、諮問された運営方針案の記載を修正及び追加すべき事項として、修正案のとおり、1国保運営方針の策定にあたっては、PDCAサイクルを回す旨を記載すること、2国保医療費の将来見通しを記載すること、3口座振替率やジェネリック使用率など重要な指標については、統計として追加することを意見として申し上げたいと思います。
次に、このたびの運営方針の記載に反映しないが、30年度以降の状況を踏まえ、今後、検討や対応を望む事項として、法定外繰入の削減、納付金の配分方式、統一保険料の考え方、特定健診の受診率目標、医療費適正化の取り組みについては、平成30年度以降の状況も踏まえ、引き続き検討していくこと。以上の点を本運営協議会の意見として付した上で、全体としては了承するという旨の答申とするということで、皆様いかがでしょうか。
（各委員）「異議なし」
（新田会長）それでは、文書作成は、会長に一任いただくことでよろしいでしょうか。
（各委員）「異議なし」
（新田会長）一任いただきましたので、本協議会の総意としては、本日まとめた意見を付し、神奈川県国民健康保険運営方針の策定を進めるよう答申することといたします。
最後に、全体を通して、御質問等ございましたら、お願いします。
特に無いようでしたら、本日、用意された議事は、これですべてとなります。最後に「その他」として、事務局より何かありますか。
（事務局）ありません。
（新田会長）本日は、円滑な会議の運営に御協力をいただきありがとうございました。
以上で、「第2回神奈川県国民健康保険運営協議会」を終了します。皆様、お疲れ様でした。
以上
資料2 国民健康保険運営方針（案）（運協委員の意見を踏まえた修正）（PDF：1,068KB）
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