更新日：2024年10月29日
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次の審議会等を下記のとおり開催した。
神奈川県国民健康保険運営協議会
2019年11月8日（金曜日）15時00分から16時30分
神奈川県日本大通7ビル5階会議室
新田秀樹【会長】、川口福子、小林千惠子、堤崎庸子、菊岡正和、後藤知良、山畑智也、石田晴美、木村文裕、吉原利夫
未定
医療保険課 南
議事（1）平成30年度国民健康保険国民健康保険事業会計決算について
（新田会長）それでは、議事（1）平成30年度神奈川県国民健康保険事業会計決算について、事務局から説明をお願いします。
（事務局）神奈川県国民健康保険事業会計の決算、国民健康保険運営方針の取組進捗状況についてご説明させていただきます。神奈川県国民健康保険事業会計の決算について、資料1をもとに説明させていただきます。それでは、資料1をお開きください。
平成30年度県国民健康保険事業会計決算の概況です。図の真ん中に記載のとおり、県国保特別会計の歳入、収入済額は7,466億円、支出済額は7,241億円、繰越額は225億円となりました。
まず収入でございますが、大きな区分は4つございます。1つ目は、上部に示す国からの公費、これは、医療費等の国の定率負担金や都道府県間の財政調整や医療費適正化等の取組に応じて交付される交付金等となりますが、計1,893億2,000万円です。全体に占める割合は、2ページのグラフに示すとおり、約25.4％です。
次に、左の県一般会計から県の定率負担金となる財政調整繰入金等で、471億円、全体に占める割合は6.3％です。
3つ目に左、その他団体等からの収入として、社会保険診療報酬支払基金等を通じて交付される前期高齢者交付金等の諸収入が約2,457億6,000万円となっており、全体に占める割合は約32.2％となっています。
最後に、市町村から徴収する国保事業費納付金、2,626億7,000万円となっており、全体に占める割合は、35.2％となっております。
次に歳出としましては、図の下の方向へ市町村を通じて被保険者に対して行う医療給付分を含む保険給付費相当額として交付する保険給付費等交付金として、5,732億3,000万円、全体に占める割合については、2ページの円グラフに示す普通交付金、特別交付金がこれに当たり、79.2％となっております。
次に、図の右側、その他団体等、これは、社会保険診療報酬支払基金に支払う後期高齢者支援金及び介護納付金等の諸支出金が1,489億円4,000万円となっております。これらは、それぞれ、後期高齢者医療制度及び介護保険制度の維持運営のために、市町村が保険料として徴収する後期高齢者支援金分及び介護納付金分を国保事業費納付金として県が集め、社会保険診療報酬支払基金に支払うものです。本資料の説明は以上です。詳細の説明は省略させていただきますが、参考までに資料1別添として、本年9月25日に提出された神奈川県特別会計歳入歳出決算書を添付しております。私からは以上でございます。
（新田会長）ただいま資料1に基づきまして昨年度の神奈川県の国保特別会計の決算についてご説明いただきました。この資料及びご説明についてご質問がございましたら挙手のうえご発言をお願いいたします。どなたからでも結構でございます。よろしくお願いいたします。
（吉原委員）質問ですが、資料1には繰越額が225億円出たということですが、これが生じた主な理由を教えてください。
（事務局）この225億円の内訳でございますが、そのうち国庫返納にあてるものは約108億円ございます。国庫返納以外にあてるものとして117億円あります。225億円が発生した主な理由としましては、医療給付費の見込んでいた額よりも実績が少なくそこまで及ばなかったということでございます。なぜそうなったかといいますと、一人当たりの医療費は例年伸びており、昨年度よりも2％ほど上がっているのですが、被保険者数の減が見込んでいたよりも多く減になったということが要因として挙げられます。国庫返納以外の117億円につきましては、現在市町村と協議を行っており、来年度の納付金の減額に充てるという方法と、医療費が急に伸びた場合のリスクに備えまして、基金に積み立てるといった2つの方法がございまして、この117億円をどのように活用するかについては、市町村との協議のうえ、全市町村の同意の上で進めたいと思っており、ただいま議論しているところでございます。
（新田会長）ありがとうございました。予算と決算の差で生じました繰越額の225億円の内訳とその取り扱いにつきましてご説明いただきましたが、よろしいでしょうか。ほかにいかがでしょうか。
（石田委員）私の専門は会計ですので、来年度からで結構なのですが、決算書で、前年度比較も示していただけると、全体でどうなっているかわかるので、ご検討いただければと思います。
（事務局）昨年度は初めての決算ということで、前年度比がないという状況ですが、来年度からは対応します。
（新田会長）ありがとうございました。それ以外はいかがでしょうか。先ほどの被保険者の減少が予想よりも大きかったということは、被用者保険に移った方が見込みよりも多かったということなのでしょうか。
（事務局）明確な理由はわかりませんが、平成28年度及び平成29年度から短時間労働者の被用者保険の適用が拡大されておりまして、それで多く流れたのかと思っております。実際のところ平成30年度の被保険者数も見込よりも3万2,000人ほど少なくなっているという状況がございます。
（新田会長）そういった制度改正の影響もあったということですね。
（事務局）そうではないかと思います。当然ですが、市町村も医療給付費の年間の見込みを出して保険料を決めていきますが、被用者保険の方に何人移るということまでは見込めなかったということでございます。
（新田会長）それではまた何かございましたら後ほど質問していただくとして、議題1の決算についてはこれをもって了としたいと思います。ありがとうございました。
議事（2）神奈川県国民健康保険運営方針の取組状況について
（新田会長）事務局の方からご説明をお願いいたします。
（事務局）「資料2国民健康保険運営方針の取組状況について」をご覧ください。2ページをお開きください。「1国保医療費の状況」でございます。まず、地域差指数とは、地域の1人当たり医療費について、人口の年齢構成の相違による分を補正し、指数化、全国を1としたものです。本県は、入院、外来・調剤、歯科の合計において、平成29年度は、全国で36番目となっています。種別では、入院が低く全国41位、歯科が比較的高く8位となっています。
次に、3ページをお開きください。「2国保財政の仕組み」でございます。左側に旧制度、右側に新制度を記載しております。平成30年度から、県は市町村とともに国保の保険者となり、財政運営の責任主体としての役割を担うことになっております。県が保険給付等交付金を市町村に交付することになり、市町村は県に納付金を支払います。ただし、保険料の賦課決定及び徴収については、制度改正後も市町村の事務となります。
4ページをお開きください。「3保険料調定額と法定外繰入金の状況」でございます。一般会計からの法定外繰入金は、決算において収入不足があった場合、または、保険料額の負担軽減のため、政策的に繰り入れる場合などに生じることとなります。一人当たり保険料調定額は、制度改正が実施された平成30年度は2％近く増加しましたが、改正後2年目となる令和元年度は1％増に留まっています。一般会計からの法定外繰入金は、平成30年度決算額で約259億円となり、制度改正前の平成29年度に比べ約57億円（約18％）の減額となりました。そのうち、決算補填等目的の法定外繰入金は約173億円であり、制度改正前の平成29年度に比べ約69億円（28％）の減額となっています。また、参考資料としまして、平成30年度の市町村別法定外繰入金額をお配りしておりますので、後ほどご確認ください。
次に、5ページの「4保険料（税）の収納率及び目標達成状況について」でございます。まず、国保運営方針に掲げる収納率目標をご説明しますと、（ア）県内全体では、平成27年度の全国都道府県の上位3割に当たる収納率。（イ）各市町村では、規模別、市町村別の次の2つの収納率。aでは、収納率を全国市町村の平成27年度の市町村規模別上位3割に入ること。bでは、aを達成した市町村、達成しなかった市町村についても更なる目標を示しており、各市町村の過去3年間の収納率実績平均から＋1.5ポイントの収納率、ただし、aを達成している市町村は過去3年間の収納率実績平均から＋0.75ポイントの収納率を設定しております。平成30年度時点で、県全体では全国上位3割の目標を達成しました。市町村については、aを達成したのは、33市町村中7市町村です。aを達成しなかった市町村については、過去3年間の収納率実績平均からの一定の伸び率（+1.5）を課すもので、それを達成したのは26市町村中4市町村、aを達成した市町村のさらなる目標、（+0.75）を達成したのは7市町村中3市町村となっています。
（事務局）6ページの医療費適正化の取組状況をご覧ください。本県の市町村は、全国的に見て低い水準にある特定健康診査や特定保健指導の受診率（実施率）向上の取組みのほか、糖尿病の重症化予防、後発医薬品の使用や適切な受療行動を加入者に促す取組み、インセンティブ付与の取組みなど、医療費適正化の取組みを進めているところです。表は、取組により保険者努力支援制度で評価点を獲得している市町村数を記載しています。医療費通知については、平成29年度及び平成30年度とも全市町村で実施しておりますが、その他の取組も平成30年度には実施市町村が増えている状況です。
7ページは、特定健診及び特定保健指導の実施率でございます。平成30年度の実施率はまだ公表しておりません。まず、特定健診の受診率は、平成29年度は、27.4％と前年に比べ0.4％の微増となり、順位としては全国で46位という状況です。また、特定保健指導の実施率は、平成29年度は10.9％と前年度と比べて落ちており、残念ながら2年続けて全国47位という状況です。市町村ごとの状況は下のグラフに示しております。特定健診及び保健指導どちらも清川村が最も高く、開成町もいずれの実施率も高いという状況です。
続いて8ページをご覧ください。特定健診の受診率向上にむけた市町村の取組実践例を記載しております。特定健診の無償化、受診する際の自己負担の無料化となりますが、平成30年度から横浜市が実施しております。また、今年度から川崎市、大井町でも実施します。なお、記載がありませんが、清川村も平成30年度以前より無料にしております。もう一つは、ナッジ理論を活用した受診勧奨、こちらは、行動経済学の一つの理論で、自分から自然に良い方向、行動を促すという理論を応用して、健診を受けていない方になるべく自然に健診を受けていただくような行動を促す工夫を、市町村においても受診勧奨や通知に応用するというものですが、こちらは、20市町村で実施しています。
続いて、特定健診・保健指導の実施率向上にむけた県の取組みになります。まず、ひとつには、横浜市立大学広告医学の監修による未病改善プロモーション事業として、健康に無関心・無行動な方々を対象にし、特定健診の受診を促す映像を作成し、県内映画館で放映する予定としております。映像の構成は、林家たい平さんと三浦大輔さん、県の未病番長の掛け合いになっていまして、最初は未病に関するやり取りから、最後は特定健診を受けましょう、特定健診を受けたいので保険者に連絡しましょうという流れになっています。放映は年末ですが、映画館のほかにも、デジタルサイネージなどで映像を流す予定としております。
次に、保健事業支援研修事業としまして、今年度は市町村や被用者保険の保健事業担当者を対象に、公衆衛生学の専門家を講師とし市町村の保健事業で新たな取組など、先行事例を発表し、グループワークまで行うという研修を実施しております。また、12月には県内2ブロックで市町村の特定健診を上げるためにどうするか、ということで勧奨通知の方法やその他の地域の課題等情報交換や研修を実施する予定としています。
続いて、9ページ糖尿病等の重症化予防事業支援となります。県では、県医師会、神奈川県糖尿病対策推進会議と連携しまして、神奈川県糖尿病対策推進プログラム（かながわ糖尿病未病改善プログラム）を策定しており、現在その普及推進に努めております。このひとつとして、4月には推進会議において、各市町村の糖尿病重症化予防の取組について説明しています。また、保険者糖尿病重症化予防事業支援アドバイザー派遣、こちらは昨年度から実施している事業になります。市町村において、糖尿病重症化予防を実施するにあたりまして、専門家によるアドバイスを受けたいと希望する市町村に対し、糖尿病患者への療養指導の経験がある看護師・管理栄養士、糖尿病重症化予防事業の経験や知見を有する保健師などを派遣する事業を実施しています。平成30年度の実績としましては、2市3町に保健師、看護師を派遣いたしました。今年度も、事業実施に課題がある市町村にヒアリングを実施のうえ必要な専門職を派遣する予定としております。次に重症化予防事業に係る地域における関係者の連携促進の支援でございます。まだ詳細は決定していませんが、来年の1月から3月糖尿病重症化予防事業に係る地域連携推進のため、地域の関係の行政やかかりつけ医、専門医の方々に地域ごとに集まっていただき情報交換、意見交換を行っていただくワークショップを実施する予定です。
次に、後発医薬品使用促進対策としまして、国保・後期高齢者医療制度に係るレセプトデータを活用し、後発医薬品に関する分析調査を行ったところです。また、神奈川県後期高齢者医療広域連合に対して負担金を交付し、連合から被保険者向けに後期高齢者を対象としたポスター、リーフレット等を作成し、薬局、老人クラブ、介護施設等へ配布しております。
調査結果は現在分析中でありまして、今後はその結果を踏まえ、後発医薬品の使用促進を図るため、医療関係機関や県民向けに啓発事業を実施していく予定としております。資料2の説明は以上です。
引き続き、資料2別添をご覧ください。平成31年度保険者努力支援制度市町村分結果でございます。保険者努力支援制度については、昨年度2回目の協議会で報告いたしましたが、本県の市町村は、全国的に低い状況であると報告し、委員の皆さまから県としても結果を分析し、そのうえでその結果を市町村に戻していった方がよい、結果を見える化した方がよいというご意見をいただきました。この結果でございますが、県内の順位をつけ、合計点数順に並べてございます。また、項目ごとに何点取れたかということが記載してございます。これを見ていただくと、市町村は、県内でどの位置にいて、どの項目が取れていないかということがわかるようになっています。この一覧は市町村にも提供してございます。こうした分析を基に、弱い項目を意識する材料ともなります。また、県全体としましても、他県との比較をし、本県の市町村は全体としてどこが弱いのかという分析をしたうえで、特に配点が高くかつ獲得点が低いところが県として優先して支援すべき候補となってくる、こういうことを検討しまして、先ほども説明しましたような事業を実施し、また、今後についても検討しているところでございます。資料の説明は以上です。
（新田会長）ありがとうございました。ただいま資料2及び資料2の別添につきまして、本県の国保運営方針のうち、保険者である県及び市町村の取組努力に左右されることが大きい項目、具体的に言いますと、一般会計から国保特別会計への、いわゆる法定外繰入金を減らすこと、保険料・保険税の収納率を上げること、医療費の適正化を進めることという3つの柱につきまして取組状況をご説明いただいたところです。ただいまのご説明及び資料につきまして、ご質問がございましたら挙手のうえ、ご発言いただければと思います。
（山畑委員）資料2の2ページをお開きください。種別では入院が低く、歯科が比較的高いという文言があるかと思いますが、これは、国の方で、平成24年度から周術期という項目が保険診療に入りました。どういうことかといいますと、医科の病院に入院をして、手術を受ける患者さんが入院前に歯科を受診して口腔内をきれいにメンテナンスする、また退院後にも歯科を受診する、入院の前後に歯科を受診する、というように口腔内をきれいに保つことで入院期間が短くなるという国の方策がございます。当県におきましては、神奈川県歯科医師会の方で、周術期というものを広く周知しております。その結果がこのように表れて、入院が短期間で終わって、歯科治療が高くなるというのが逆の話になりますので、このような結果が出てきたのではないかと思います。以上です。
（新田会長）山畑委員のほうから分析をしていただきましたが、今のご意見も含めまして、ほかの項目でももちろん結構ですが、どうぞ。
（吉原委員）3点ほど意見を。まず4ページ。決算補填等目的の法定外繰入金の推移ですが、29年度の神奈川の決算補填等目的の法定外繰入金の242億円、ここにはありませんが、国のホームページを見ると、47都道府県の国保の繰入金はトータルで1,751億円ということで、神奈川県のシェアが13.8％ということでございます。この場合、絶対数のシェアなのか人口のシェアなのか、神奈川県の被保険者数は7％ですから、それに比べると突出していて倍近くあるということです。29年度から30年度にかけて法定外繰入金が増えた市町村もあるようですが、すべての市町村において早期に繰入金がゼロになるように、県は指導を強化いただきたいと思います。
次は、7ページの特定健康診査の29年度の順位46位ですが、この資料にはありませんけれども、47位の山口県との差が縮小しており、また逆転されてしまう可能性があるかもしれないと思います。特定保健指導の実施率ですが、47位で、資料にはありませんが、46位の岡山県との差が拡大しているという状況でございます。本日の日経新聞の朝刊には、厚労省が健康づくりの取り組みが不十分な自治体には罰則を科すという記事が出ていましたけれども、県は、危機感を持ってこの実施率の向上に取り組むべきではないかと思います。8ページですが、医療費適正化に向けた取り組みの記載がありますが、特定保健指導実施率の向上に向けた取り組みについては、ほんの一言しか言及がなくて、あまり前向きな姿勢が読み取れないというのが率直な感想です。神奈川の特定保健指導の実施率が低い理由の一つに、特定保健指導の中心的な担い手である保健師の、対人口10万人就業者数が、神奈川は47都道府県中最も少ないという点が挙げられていると思います。県には、8ページに掲げられた取り組みのほかに、保健師を増やす取り組みや特定保健指導実施率向上に向けた取り組みを早急に検討いただいて、実施していただきたいと思います。
3点目、最後ですが、10ページの後発医薬品資料には後発医薬品の使用割合がないので、神奈川県の立ち位置がわかりにくいですけれども、厚生労働省のホームページによりますと、平成30年9月診療分の神奈川県国保の使用割合は72.8％、順位は全国で34位と、微妙な立ち位置ですが、後発医薬品の使用割合の向上が必要だと思われます。市町村国保別の割合を見ますと、参考資料の最後のページに、後発薬品の使用割合が低いところというと、清川村であるとか伊勢原市、箱根町、小田原市など、県央から県西にかけて集中している状況です。県には、このようなデータや、レセプトデータを活用していただいて、後発医薬品の使用促進策を講じていただきたいと思います。以上3点でございます。
（新田会長）ありがとうございました。ただいま、吉原委員から3点ほどご指摘をいただきましたが、事務局から何かございますか。
（事務局）ご意見いただきありがとうございます。ます1点目、4ページの決算補填等目的の法定外繰入ですが、確かに今委員がおっしゃったように、全国に対する神奈川県の割合というものは確かに多い状況でございます。そういった中で、33市町村に対しましては、赤字削減計画というものを出してもらっていまして、5か年の計画を作ってもらい、それらを着実に実施していただくよう市町村にはお願いしているところでございます。ただ、ゼロに向けて減らしていけるかというと、一人当たり医療費の増という中、保険料を低く抑えるため一般会計からの繰り入れをしているという状況でございます。一気に決算補填等目的の法定外繰り入れを減らしてしまいますと、保険料が吊り上がってしまうという市町村もありますので、そこは実情を見つつ慎重に、ただ、やはり、委員もおっしゃるとおり、決算補填等目的の法定外繰入はあるべき姿ではありませんので、減らしていくよう努めているところでございます。
それから、特定健診、特定保健指導についてご意見をいただきありがとうございました。本日の日経新聞の記事のお話をしていただきましたが、まさにこれは保険者努力支援制度の関係でございます。令和2年度、特定健診、特定保健指導について実施率が低いところはマイナス評価されるということになっております。これが神奈川県にとってきついところは、3年前の実施率によって評価されるというところでございます。令和2年度が平成29年度のすでに終わってしまった実施率によって評価されるということなので、既にマイナス評価されるということがわかっております。しかし、平成30年度、また、本年度、少しでも実施率の向上を図りたいということで、資料の8ページ、広告医学の監修、健診について無関心な層の方に健診に行っていただくため、映像を作成して映画館で上映するとともに、全市町村、また、保険者協議会を通じてすべての保険者に使っていただき、県内全体の健診率の底上げを図っていきたいと考えております。
それから保健指導でございますが、保健師を確保するという点については、今お答えは差し控えますが、保健指導というものは、健診を受けた中でリスクのある方が対象となるものですので、一義的に健診率が上がると、保健指導の率が下がるといった難しいところはございます。他県でも、健診率が高いと保健指導の実施率は下がるといった傾向があります。ただし、実施率を挙げていかなければならないというところでは、例えば健診と保健指導をセットで行うなどの工夫が必要と考えています。健診についても、みなし健診という、医療機関を受診している方で、医療機関で検査を受けた方で、特定健診の項目を満たしていない方でも、そこで満たすことによって、医療機関から報告をしていただければ、健診を受けたこととみなす、といった方法もあるので、市町村と協議をしながら、取り組めるかどうかについても検討しているところでございます。
最後のジェネリックのところでございますが、参考資料の9ページ、確かに順位を見ると地域ごとに傾向がみられるところで、地域ごとの固有の課題があるかと考えております。ただ、広域自治体としての県としては、県内全体の底上げを図っていきたいところでございます。資料にも記載しましたが、今ちょうど調査の分析結果を出したところ、5つくらいの薬効で全体の使用量の50パーセントを超えるといったデータも出てきておりますので、医療機関や薬局様にそのようなことを周知させていただいて、ジェネリックの使用率を上げていきたいと考えているところでございます。
（新田会長）ありがとうございました。今大事なポイント3点につき吉原委員からご意見がありまして、事務局から県の考えを説明していただきました。今のやりとりでも結構ですし、それ以外の点でも結構ですが、ほかにご意見いかがでしょうか。
（木村委員）ただいま吉原委員の意見にもありましたが、決算補填等目的の法定外繰入金については、経年的に自治体数も額も減っているので、一定の評価はできると考えますが、最終的にはゼロを目指すと、いろいろな個々の事情もあるかとは思いますが、進めていただきたいと思います。
2番目が保険料収納率の件です。こちらも経年変化で見ると少しずつでも上がっている、目標の達成もしているところなのでこちらも一定の評価はしてよいのかと思いますけれども、我々被用者保険の方からしますと給料の天引きということもありますが、基本的には保険料収納率は100％が原則です。これに満足をせず100％を目指していただきたいと思います。
次に医療費適正化の取組ですが、これについても市町村の取組数がどんどん増えているので評価できるかと思います。いずれ、全部の市町村が取組をやっていくというのがよいのかなと思っていますが、やること自体が目的ではなくて、次のステップである成果を求めていただかなくてはならないので、取組によってどのような成果があったのかというPDCAのサイクルを回していただくことが重要と思います。最後が特定健康診査ですが、いろいろ努力されているが実績が伸びていないということで、やはり大きく何かを変えなることをしないと効果が出ないのではないかと危惧しています。神奈川県は進んだ県だと思っていますので、単発の取組だけではなく、自治体横断的に課題があるのかヒアリングをして横断的な取組をしないと数字は上がらないのではないかとこれについては心配しています。
（新田会長）ありがとうございました。事務局何か補足等はありますか。
（事務局）医療費適正化についてですが、委員ご指摘のまさにそのとおりで、アウトプットからアウトカムというように保険者努力支援制度も評価が一気にシフトしてきています。実施するだけでなくしっかりと結果が出るか、まさに市町村と一緒にしっかり取り組んでいきたいと考えています。
（後藤委員）後発医薬品普及促進の取組ですが、薬剤師会の立場から、レセプトのデータを活用して効果的なリーフレットをということですが、私どものずっと訴えてきました窓口負担の無い方に対しても働きかけをしていただいたということについては感謝申し上げたいと思います。使用率の数字72％となってきまして、ある意味我々の現場の感覚で申し上げると、特定の診療科、特定の医療機関でほとんどすべてを後発薬品に変えてはだめだという処方箋を発行しているという実態も垣間見られます。レセプトデータを活用しているということなので、基本的にはその裏返しという意味では、処方箋の記載方法に一般名を記載する、すなわち医薬品の成分で記載していただける。それで薬局では患者さんの希望を聞いて後発薬品をお出しするか、先発品をお出しするか選択ができるという方法があります。一般名処方を書いてある処方箋には診療報酬上のインセンティブが付いていますので、そのインセンティブが付いている処方箋とついていない処方箋、つまり一般名ではなく製品名が書いてあって、変更可としている場合もあるかもしれませんし、変更不可と書いていることもあります。少なくとも一般名の記載などの変更が可能な群と不可能な場合で切り替わっている率を比べると、多分不可能な群の使用率が低いと類推されますので、その分析をやっていただいて、一般名処方のさらなる推進。国は、中医協が使用率80％を目指すとはっきり言っておりますので、もっと言えば80％以下は足切りだとまで言っておりますので、もう一歩進んだ取組をお願いします。
（石田委員）保険料収納率ですが、県は、目標達成状況ということですが目標があり、市町村に目標を達成するよう明示しているわけですが、それに対して達成している市町村が7と非常に少ない。民間でしたら、目標は必ず達成するよう厳しく求められるわけですが、7ですね。非常に厳しい状況ですが、なぜ7なのか、県の分析と各市町村の分析をしているのでしょうか。目標達成に向けて何の努力が足りなかったのか分析して、改善点を開示してもらわなければ、PDCAのフィードバックにならないので、もし、まだ原因分析等をしていらっしゃらなかったらしていただきたい。
それと、参考資料ですが、前回は資料に市町村のランキングがなかったと思いますが、今回出していただいたことで非常にわかりやすくなりました。ありがとうございます。そこで今回お願いですが、清川村や開成町を見ると保健指導などをしっかりしていると、法定外繰入もゼロ。今度は、ベストプラクティスの横展開。清川村は、ジェネリックはあまりよくないですが、清川村はなぜよいのか、ただ人口が少ないからということではないと思いますので、収納率もよいですよね。清川村と開成町は特定健診、保健指導、収納率もよい、なぜなのかということ、同じくらいの大きさの団体に清川村はこういうやり方でいいですよというのを展開すれば、競争力があおられるかと思います。このランキングというのは、各市町村に出しているのですか。参考資料はランキングがすべて出ていますよね。これは、市町村に出しているのですか。またはホームページに公表しているのですか。
（事務局）ランキングはホームページには出していませんが、市町村は自分がそれぞれの項目でどの位置にいるのかということは承知しています。
（石田委員）自分たちがどの位置かだけでなく、上下はどこかということはわかっているのですか。
（事務局）資料は市町村の一覧を提供しています。
（石田委員）金額は出しているけど、順位は出していないということですか。順位付け、結果の見える化として、ランキングを出していると、やっぱり議会などもご覧になることもあり、順位が悪いと格好が悪いということで自助努力というのが効くので、ホームページなどでランキングを掲載すると、むしろ見える化でお金のかからないインセンティブになるかと思います。
（新田会長）いろいろとご意見いただきありがとうございました。後藤委員と石田委員からご意見をいただきましたが、事務局から補足等はありますか。
（事務局）ジェネリックの使用促進については、今後も、分析作業は続きますので、どのような分析をしたら、効果があるのかなど、委員にもご相談させていただきながら進めたいと思います。
（新田会長）他にご意見ないようでしたら、「議事（3）令和2年度国保事業費納付金（医療分）の算定に係る保険給付費の見込みについて」、事務局から説明をお願いします。
議事（3）令和2年度国保事業費納付金（医療分）の算定に係る保険給付費の見込みについて
（事務局）それでは、令和2年度国保事業費納付金算定（医療分）に係る保険給付費の見込みについて、資料3により説明いたします。給付費総額の推計方法については、国が示す予算編成に係る留意事項通知において、こちらの資料3の「1負担区分別の「被保険者1人当たり診療費」」と「2「被保険者数推計」」と「給付率推計」を掛け合わせる方法を示しています。まず、「1被保険者数の1人当たり診療費」については、国のブロック会議で次の算定方法(1)～(3)が示され、診療費の推計方法は、毎年度変わり得るため、各都道府県は、地域の状況に応じて、適切な推計方法を定めることになっております。「(1)本年3月～直近月までの数か月の実績を基礎として、過去2年間（推計値を含む）の伸び率により推計する方法」は国が従前から示していた推計方法になります。次に、「(2)算定年度前年度の1年間分の実績を基礎として、過去3年間以上の伸び率により推計する方法」は、平成30年度及び平成31年度推計時に、平成27年度及び平成28年度において生じた高額薬剤の影響を考慮して示した、過去の特定年度の伸びを除外して推計する方法になります。「(3)直近1年前から直近月までの年度を跨いだ1年間分の実績を基礎として、過去2年間（実績値）の伸び率により推計する方法」は、今回、新しく国から示された推計方法になります。以上の点を踏まえ、本県の令和2年度の保険給付費の推計は、(1)及び(3)の2案で計算し、その結果を県・市町村が開催する国保協議会に諮り、どちらの算定方法とするか決定します。なお、(2)については、上記の令和元年度の国保事業費納付金算定に係る保険給付費の1回目推計結果の際、過去の伸び率に比べて令和元年度の伸び率が大きく出たことから、令和2年度の推計に際し採用しないこととします。
次に「2被保険者数」の推計についてですが、国のブロック会議で示された、コーホート要因法に基づく被保険者数の推計を行います。コーホート要因法に基づく被保険者数の推計とは、前年における1歳下の「被保険者数」に自然増減（出生・死亡）や純移動（社保加入・離脱、住居転出・転入、後期高齢者制度移行などによる資格取得喪失）などの「移動率」を乗じることによって被保険者数の推計を行う方法になります。前年における1歳下の被保険者数を活用しながら推計することで、団塊世代・団塊ジュニア世代等の人口動勢等を反映して被保険者数の推計を行うことができると考えております。なお、推計に当たっては、平成28年10月の社保適用拡大の影響が出ないよう「移動率」の推計において考慮します。説明は以上です。
（新田会長）ありがとうございました。来年度の納付金の算定に係る基礎係数の推計方法について説明がありましたが、ご質問等ありますか。
（木村委員）推計がずれた場合に精算は行われるのでしょうか。
（事務局）先ほど決算の報告において、225億円の繰越額があるとご説明いたしました。実際には国への返還等を行い、約117億円が自由に活用できる剰余金となり、それと結びついておりまして、その剰余金は、翌々年度の納付金、現在令和2年度の納付金を算定していくわけですが、そこに加味されるのは平成30年度の剰余金ということで、翌々年度以降に精算されることになります。
（木村委員）2年後精算ということですね。
（事務局）そうです。
（新田会長）概算払いをしておき、2年後精算して帳尻を合わせるということですね。一つ確認ですが、1の一人当たり医療費ですが、2案で計算しその結果を県と市町村の国保協議会に諮るということですが、これは協議会に2案を示してどちらにしましょうか、と協議会で決定するということでしょうか。
（事務局）そうです。これはやはり全市町村同意で進めていかなくてはならない事項ですので、示したうえで全市町村協議をして決定することとしています。
（新田会長）ほかにいかがでしょうか。これは、推計をこうしてやっていくということでご了解いただければと思います。
（新田会長）他に、今までの議事全体を含めてご意見いかがでしょうか。
（事務局）石田委員からご意見のあった収納率については、県のホームページに各市町村の順位も載せています。事業状況報告で載せています。
（石田委員）それでは、今日の参考資料の内容もすべてホームページに載せていますか。
（事務局）順位という形ではすべては載せていません。収納率しか順位は記載していません。
（石田委員）ぜひお願いします。せっかくなのでお聞きしたいのですが、清川村が良いという風に目立つのですが、これはなぜでしょうか。
（事務局）清川村の被保険者数は、他の市町村と桁が違うというところがあります。特定健診保健指導というところで見ますと、清川村、開成町は集団健診・保健指導という形をとっている、要するに、被保険者の方に集まっていただいて町村が集団で健診をする機会を設けるということをしています。その結果を皆さんがいるところで保健師さんが返し、その一連で健康教室など特定保健指導も行うという形でやっています。規模の問題もあるかもしれませんが、こうした集まる場を町村として設けながら事業展開をしているというところかと思います。
（石田委員）清川村の被保険者数は1,000人を切っていますが、開成町は3,000人くらいと、同規模のところはありますよね。健診に「行ってね」ではなく「来てね」の方が集まるということですよね。
（事務局）保健師が丁寧にやっているということもあります。
（石田委員）保健師さんを自主財源で多く採用しているのですか。それとも決められた数だけですか。
（事務局）その人数までは今把握していません。
（事務局）ただ、同じ規模なのに実施率がよい、悪いがあるということは、保健師の数の差も含めて比較してみないといけないと思います。ただ実際にやれるかどうかというのは別の問題ですが、どうやったらやれるのか、ということを把握することは重要だと思っています。
（石田委員）各市町村でも、医療費を下げるということだけでなく、健康寿命を延ばすということも一つの使命になってきていますよね。そういう中で、県はいろいろ情報を持っているので、渡してあげられる情報は渡して横展開された方がよいと思います。
（事務局）横展開という意味では、研修などで皆さんがやっていることなどを詳細に記載してもらったものをすべての市町村分を研修参加者にお渡ししています。ベストプラクティスということでは、そういう場をどんどん活用していただくよう、進めているところです。
（新田会長）ある自治体が行っていることを他の自治体で一般化できるかということは、色々と課題はあるかとは思いますが、可能かどうかも含めて分析を進めていただきたいということと思います。あとは、データの見せ方についてもまだ工夫の余地があるようでしたら、検討いただきたいというご指摘だと思いますのでよろしくお願いします。
（木村委員）特定保健指導のことですが、我々被用者保険でもなかなか上がらないです。無関心の方を呼んでも来てくれないなどありますが、一番の上がらない原因は、保健師などのやる人が足りない、マンパワー不足があります。国保がどうかということはわかりませんが、やはり人口当たりの保健師さんが足りない、そこを増やさないと上がらないのではないかという推論が成り立ってしまうと思います。
（新田会長）県庁内の他部局との連携もあるかと思いますので、ご意見として承るということでよいでしょうか。
（木村委員）はい。
（山畑委員）特定健診と保健指導、藤沢市と相模原市が真逆なのですよね。藤沢市は特定健診順位が2位、特定保健指導は下の方の30位と低い、相模原市は逆に特定健診は28位で低いですが、保健指導は8位と高いですよね。
（事務局）当てはまるかどうかと思いますが、特定健診の受診率が上がると、保健指導の対象者も増えるということで、そこに対する特定保健指導の実施率が下がるという傾向があります。
（山畑委員）そうなのですね。見事に結果で出てしまいますね。
（菊岡委員）もう一つにはみなし健診の実施が健診の受診率を上げているといえます。
（新田会長）他にご意見いかがでしょうか。活発なご意見ありがとうございました。ご意見はここまでとさせていただきます。用意された議題は以上となります。
（新田会長）本日は、円滑な会議の運営にご協力をいただきありがとうございました。以上で、令和元年度第1回神奈川県国民健康保険運営協議会を終了します。皆様、お疲れ様でした。
資料1 平成30年度神奈川県国民健康保険事業会計決算について（PDF：285KB）
資料2 国民健康保険運営方針の取り組み進捗状況について（PDF：566KB）
このページの所管所属は健康医療局 保健医療部医療保険課です。