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更新日：2024年10月29日

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審議結果（令和4年度第1回神奈川県国民健康保険運営協議会）

審議（会議）結果

次の審議会等を下記のとおり開催した。

審議会等名称

神奈川県国民健康保険運営協議会

開催日時

2023年3月30日（木曜日）10時00分から11時30分

開催場所

県庁新庁舎　議会第5会議室

出席者（敬称略）

新田　秀樹【会長】、大森　千津子、落合　清彦、關野　靖子、池上　秀明、後藤　知良、山畑　智也、石田　晴美、堀越　由紀子、奈良﨑　修二、吉原　利夫

次回開催予定日

未定

所属名、担当者名

医療保険課　岩田

掲載形式　議事録

審議（会議）経過

会長
　それでは、議事に入ります。本日は、国民健康保険特別会計の決算・予算についてなど、事務局からの報告事項が中心かと思いますが、ご質問・ご意見等ありましたら、お聞かせいただければと思います。
　それでは、「議題1　令和3年度神奈川県国民健康保険事業会計決算」について、事務局から説明をお願いします。

事務局
　資料1に沿って説明いたします。
　令和3年度神奈川県国民健康保険特別会計の決算額ですが、歳入が約7,552億6,200万円、歳出が約7,476億6,200万円となり、歳入歳出差引額、いわゆる決算剰余金は、約75億9,900万円となりました。
　下の表を見ていただきますと、令和2年度決算と比べて、歳入が4.2％増加、歳出が7.3％増加、決算剰余金は、72.8％減少となりました。
　理由としては、令和2年度は、新型コロナウイルス感染症の影響による受診控えがあり、保険給付費の実績が、見込みよりも大幅に下回ったことにより、決算剰余金が例年よりも多額に発生したことに加え、令和3年度は、受診控えの反動等によって保険給付費が見込みを上回るほど増大したことにより、決算剰余金が前年と比べて少額になったためです。
　なお、令和3年度の決算剰余金約76億円については、令和3年度の国庫支出金の実績確定に伴う返還に全額を充当したため、財政安定化基金への積立はできませんでした。
　それでは、歳入歳出の内訳についてご説明します。2ページをご覧ください。
　まずは、歳入決算額の当初予算との比較について、主な増減があったところをご説明します。
　療養給付費等負担金について、これは、保険給付費の実績に応じて国から交付されるものですが、令和3年度においては、当初予算よりも保険給付費が見込みを上回ったため、療養給付費等負担金も10％多い決算額となっています。
　また、同様に普通調整交付金についても、保険給付費の増加に伴って交付額が増加しており、比率でいいますと16％当初予算よりも多い収入があったという状況です。
　それから、保険者努力支援制度交付金については、保険者の医療費適正化等の状況を国が評価し、県に交付するものですが、当初見込んだよりも多く国からもらうことができまして、比率で言いますと、53.6％の増となっております。
　一方で、減額となったところを見ていきますと、例えば特定健診等負担金については、特定健診の実施状況が少し低くなったことによって、そこにかかる費用というのも少なくなったため、国からの交付も減ったという状況となっております。
　それから、財政安定化基金繰入金については、当初予算と決算額の比較で見ますと、63.9％ということで約40％当初予算から減っております。
　これは、もともと当初予算の段階では、この財政安定化基金を取り崩して、予備費に約54億円充当するという予定でしたが、結局予備費を使う必要がなくなり、この予備費分を財政安定化基金から取り崩さなかったため、54億円ほど当初予算よりも、決算額で減っているという状況となっております。
　今見ていただいたのが対当初予算比較になりまして、続いて令和2年度決算額との比較についてご説明します。3ページをご覧ください。
　主な増減があったところを見ていきますと、療養給付費等負担金や高額医療費負担金、普通調整交付金は、先ほどと同様に保険給付費の増加に伴い、令和2年度よりも国からの交付額が増えております。
　また、先ほど申し上げた財政安定化基金繰入金につきましても、令和2年度決算と比較すると、令和3年度の方が財政安定基金を取り崩して充当した額が多いので、こちらも35％程度令和2年度から増えているという状況になっております。
　そして、繰越金につきましては、262.7％増と約2倍以上の増額となっております。これは、令和2年度の決算剰余金が多額に発生し、令和3年度に繰り越した額が多くなりましたので、このように279億4,300万円という多額な金額となっております。
　以上が、歳入の比較内訳になります。
　続いて、歳出の内訳についてご説明します。4ページをご覧ください。
　こちらも、まずは対当初予算との比較の部分について説明します。
　主な増減があったところを見ていきますと、大きく増加したものとしては、普通交付金があります。こちらの普通交付金については、保険給付費を市町村に支払っているものですが、令和3年度の保険給付費が大きく伸びましたので、それに伴ってこの普通交付金も、2.3％増額となっております。
　その他に増加したものとしては、国民健康保険事業費返納金があります。こちら増減率で示しますと、7631.2％と、かなり多く大きく増額していますが、これは当初予算編成の段階では、国庫支出金の実績確定に伴う返還額というものが分からず、実績確定後の翌年度の2月補正予算で増額するという対応をしていますので、当初予算と決算でここまで差が出てしまっています。例年このくらいの差が生じてしまうものになります。
　また、財政安定化基金積立金につきましても、増減率では大きな増加となっていますが、こちらは主に前年度生じた決算剰余金を積み立てているものであり、当初予算編成の段階では、決算剰余金の金額と、そのうちどの程度積み立てるかが分からず、2月補正予算で増額するという対応をしているため、先ほどと同様に、当初予算と決算で大きな差が生じています。
　一方で、減った方を見ていきますと、ヘルスアップ支援事業費というものがあり、当初予算との決算額の比較で33.5％と7割弱減っております。
　こちらは、当初予算時点での見込みよりも、実績が減少したことにより約7割減という結果となりました。
　なお、予備費については皆減となっていますが、これは先ほど申し上げた通り、当初予算で見込んだものの結局使わなかったため、皆減という状況になっております。
　続いて、5ページをご覧ください。歳出における令和2年度決算額との比較になります。
　こちらも大きいところで言いますと、やはり普通交付金が前年度比で5.9％増加しております。これは保険給付費の増加によるものです。令和2年度の保険給付費が低かったため、その差で5.9％と大きく伸びています。
　それから、介護納付金について、こちらは介護保険制度の運営のために支払っているお金になりますが、この費用が増大したことによって、6.4％増加しています。
　また、保健医療データ活用事業費、一般会計繰出金について、これは国からの交付金を健康事業等に活用しているものですが、保健医療データ活用事業費と一般会計繰出金は、令和2年度よりも令和3年度の方が、実績が増加したため、保健医療データ活用では約1.5倍、一般会計繰出金の方では2倍の増加となっています。
　それから、国民健康保険事業費返納金ですが、こちらも令和2年度から大きく増えていまして、およそ2.5倍に増えています。
　こちらは、令和2年度の実績確定に応じて、令和3年度に精算を行い、国等へ返還するものですが、令和2年度につきましては、先ほども申し上げましたとおり、新型コロナウイルス感染症による受診控えが生じた影響で、もともと国が見込んで県に支出した交付金の額よりも実績が下回りましたので、その分精算額が多額に生じて、令和2年度決算と比較して約2.5倍の増となっている状況です。
　そして、財政安定化基金積立金ですが、令和2年度の決算と比較して約2倍となっています。こちらも先ほど申し上げた通り、令和2年度の決算剰余金が多額に発生しましたので、それを令和3年度に積み立てた分、大きく伸びているという状況になっております。
　歳出内訳としては以上になります。
　続きまして、最後に6ページの、神奈川県の財政安定化基金の状況について説明させていただきます。
　令和3年度の実績は太枠で囲ったところになりますが、積立額が141億円、取り崩し額が98億円となっています。
　これらを令和2年度年度末残高に加減算しまして、令和3年度の年度末残高については、325億8,400万円となっております。なお、これは出納整理期間の増減も含んだ金額となっております。
令和3年度決算の状況については、以上となります。

会長
　はい、ありがとうございました。ただいま、令和3年度の決算につきまして丁寧にご説明いただきました。ただいまのご説明につきまして、何かご発言等ございましたら、挙手のうえ、ご発言いただければと思います。オンラインの方もご発言ありましたら、まず、カメラに向かって挙手をしていただければと思います。
　いかがでしょうか。

吉原委員
　ご説明いただいた神奈川県の国民健康保険特別会計の決算については、内容は理解しましたけれども、国保の運営上の最重要の課題の1つとしては、市町村国保の赤字解消、言い換えれば、法定外繰入の解消があると認識しています。これは、資料1ですと当然県の決算なので載ってないわけですけれども、市町村国保の財政の状況について、県内の市町村の中で、赤字の市町村国保の数はどのように推移しているのかという点が、1つ知りたいところです。
　それからもう1点は、法定外繰入の数字が、どのように推移しているのか、令和元年度から令和3年度あたりについて教えていただければと思います。以上です。

会長
　はい。事務局の方、状況は分かりますでしょうか。お願いします。

事務局
　赤字の額については、運営方針上で言いますと、決算補填等目的の法定外繰入、一般会計からの繰り入れの金額として、整理をさせていただいております。
　令和3年度、この決算補填等目的の法定外繰入がある市町村は33市町村のうち、12でございます。
その金額、決算補填等目的の法定外繰入の総額でございますが、市町村全体で、65億1,287万4,858円という金額になっております。先ほどご質問にありました、比較については、前年度からの比較でもよろしいでしょうか。

吉原委員
　はい。

事務局
　前年度、令和2年度の決算段階での、決算補填等目的の法定外繰入がある市町村の数というところで言いますと、14ありまして、令和3年度は2つ減ったという形になります。金額ベースのところで言いますと、令和2年度は85億7,951万214円という形になっておりますので、約20億円減少したという形でございます。

会長
　ありがとうございました。吉原委員よろしいでしょうか。

吉原委員
　ありがとうございました。

会長
　他にいかがでしょうか。ご質問、よろしゅうございますか。
　それでは、またもし何かありましたら、戻っていただくということで、議題の1については以上としたいと思います。
　それでは次に移ってまいりたいと思います。次は、予算の方の話になっていると思いますけれども、「議事2　令和5年度国民健康保険事業費納付金及び標準保険料率の算定結果」につきまして、事務局からご説明をお願いいたします。

事務局
　右上に、資料2と記載されている資料をご覧ください。令和5年度国民健康保険事業費納付金及び標準保険料率の算定結果について、「1　国保事業費納付金の概要」を説明します。まずは、国保事業費納付金がどういったものなのか、ご説明いたします。
　まず、納付金につきましては、市町村の保険給付等に要する費用を賄うために、都道府県が市町村から徴収する負担金のことです。
　これは、平成30年度の国保制度改革によって、国保の財政運営の責任主体が県となったことによって、徴収するようになったものです。
　この納付金の金額を、どのように決めているかということについて、下にイメージ図を記載していますので、そちらをご覧ください。
　イメージ図の上に「保険給付費等」と線が引いてありますが、まず県は、翌年度の保険給付費等を推計します。
　保険給付費「等」としている点については、後期高齢者医療制度の運営のために支払っている「後期高齢者支援金」や、介護保険制度の運営のために支払っている「介護納付金」といった費用も含めた、国保運営のために必要な経費が保険給付費の他に色々と含まれておりますので、保険給付費「等」と表現しております。
　この推計した保険給付費等の支出見込み額から、国からの公費などの収入見込額を差し引きまして、残った部分が、納付金の総額となります。
　この納付金の総額を、各市町村の医療費水準や所得水準、被保険者数などに応じて按分し、各市町村の納付金の額を決定しております。
　では、今年度に算定した令和5年度納付金の金額はいくらだったのかということについて、ご説明します。「2　令和5年度国保事業費納付金算定結果」をご覧ください。
　1番下の表に金額がまとめてありますが、令和5年度の国保事業費納付金の総額は2,569億円となっておりまして、前年度と比較して124億円、5.06％の増加となりました。
　市町村別の内訳については、資料2の別紙1をご覧ください。横浜市から清川村まで、各市町村の納付金額を記載しています。
　納付金につきましては、保険料と同様に、医療分・後期分・介護分と性質別に3つに分かれておりまして、それぞれの合計額、1番右に記載されている納付金総額が、各市町村の納付金額となっております。
　ここでは1つ1つ取り上げることはいたしませんので、適宜ご参照いただければと思います。
　資料2へ戻りたいと思います。
　今回の納付金の算定結果は、前年度比率で5％の増加となりましたが、前年度から増加した理由は、主に3つございます。
　まず、1つ目の理由としましては、1人当たり保険給付費が増加したことによるものです。
　下に令和4年度との比較を載せていますけれども、1人当たり保険給付費は令和4年度から、1万8,784円増加ということで、プラス5.94％増加しています。
　それからもう1つ、後期高齢者支援金の増加という要因もございます。
　こちらは令和4年度と比較しまして、95億円増加ということで、比率で言いますと、プラス9.34％の増加となっております。
　最後3つ目の要因としましては、例年、前年度の決算剰余金を活用しまして、国保事業費納付金の減額に充当しておりますが、令和3年度の決算剰余金につきましては、先ほど申し上げました通り、国庫返還にすべて充当しましたので、納付金の減額に活用できる決算剰余金がなかったということも理由の1つとして挙げられます。
　なお、令和4年度の納付金につきましては、72億円を納付金減額のために充当しており、今回0円となりましたので、72億円減少となっております。
　主にこの3つが、納付金の増加要因として考えられます。
　それから、1人当たり納付金ですけれども、こちらは15万7,307円となっておりまして、前年度比で1万3,120円増加となっております。
　市町村別の内訳は、資料2の別紙2をご覧ください。
　市町村別の伸び率を記載していまして、1番上に神奈川県全体の数字を示しています。
　県全体では、9.1％の伸び率となっておりますけれども、市町村別で見ると、それぞればらつきがございます。
　この伸び率のばらつきにつきましては、医療費や所得の増減といった要素によるものです。
　以上で、納付金についての説明を終わります。
　それでは資料2にお戻りいただきまして、裏面の2ページ、標準保険料率の算定結果について、ご説明いたします。
　まず、標準保険料率の概要ですけれども、標準保険料率は、法令で定められた統一の算定ルールに基づいて、県が算定した理論上の値になります。市町村間や都道府県間の比較を可能とし、保険料率の見える化を図るためのものです。
　どのように実際に算定されているかと言いますと、先ほどご説明いたしました納付金をベースに、市町村ごとの、例えば保健事業ですとか、出産育児一時金といった国保運営のために必要な費用や、県からの交付金といった収入、各市町村の収納率などを勘案して、算定しているものになります。
　ただ1つ留意点がございまして、それが丸の二つ目に記載されていますけれども、算定にあたっては、先ほど話に上がりました一般会計からの決算補填等を目的とした法定外繰入金ですとか、各市町村における財政調整基金からの繰入等を行わないものと仮定して算定しております。
　実際に各市町村においては、このような繰り入れを行っておりますので、ここで算定している標準保険料率と各市町村の実際の保険料率は一致しない状況になっています。
　こちらの標準保険料率につきましては、都道府県標準保険料率と市町村標準保険料率、各市町村の算定方式による市町村標準保険率の3つございます。
　こちらにつきましては、別紙の資料を付けていますので、そちらをご覧ください。別紙3-1から説明したいと思います。
　別紙3-1は、「令和5年度都道府県標準保険料率算定結果表」です。
　こちらは、全国統一のルールの下算定したものになっておりまして、都道府県間の比較に用いるものになっています。こちらはすべて2方式で算定することとされていますので、所得割と均等割を算出しております。
　続いて、別紙3-2をご覧ください。こちらは市町村標準保険料率になります。
　こちらは、県内の市町村間での比較のために用いるものになります。現状の国保運営方針では、標準的な算定方式を3方式に定めておりますので、それに基づき、3方式で算定をしております。これによって県内の市町村のどこが、標準保険料率が高いか・低いかというものを一覧で見ることができます。
　続いて、別紙3-3をご覧ください。こちらは、「市町村標準保険料率（各市町村の算定方式によるもの）」になります。
　こちらは、実際の各市町村の算定方式に合わせた算定となっておりまして、各市町村の実際の保険料率との比較に用いるものになります。
　例えば、横浜市・川崎市は2方式で実際に算定していますので、この表上でも、所得割と、それから被保険者均等割のみに数字が入っています。
　それから、山北町においては、実際4方式で算定をしていますので、それに合わせて資産税割につきましても算定をしております。
　以上が、標準保険料率の説明になります。
　資料2の説明は以上です。

会長
　はい。ありがとうございました。
　ただいま資料2についてご説明いただきましたが、ご質問、あるいはご意見がございましたら承りたいと思います。いかがでしょうか。

落合委員
　先ほど、納付金を算定する基準の中に、各市町村の医療費水準や所得水準に応じて按分とありますが、この医療費水準に応じてという部分がよく分からなかったので、もう1度ご説明いただけますでしょうか。

会長
　事務局の方、よろしいでしょうか。もう1度、算定方法についてご説明をとのことです。

事務局
　回答いたします。医療費水準と申しますのは、各市町村別に、実績医療費を基に、年齢構成に基づく補正を行った上で1人当たり医療費を算定し、全国平均の1人当たり医療費を比較して、算定しております。全国平均よりも医療費が高ければ、それだけ納付金が大きい配分になりますし、全国よりも低ければ、それだけ小さい配分になるようなイメージです。
　ただ、実際に申しますと、神奈川県は全国と比べて医療費が低い傾向にあり、県内の市町村も全国と比べて医療費が低い市町村が多いため、この場合はその低い医療費水準の中で、医療費が比較的に高い市町村についてより大きく配分されるような仕組みになっております。

会長
　ありがとうございました。よろしいですか。

落合委員
　ありがとうございます。

会長
　他いかがでしょうか。

石田委員
　資料2の別紙3-1「令和5年度都道府県標準保険料率算定結果表」について、都道府県ごとの比較、という話があったかと思いますが、この結果は、全国と比べてどうなのか教えていただけますか。

会長
　資料2別紙3-1に、神奈川県の標準保険料率が出ています。これは全国的にみてどうなのかということですが、事務局の方、分かりましたら教えてください。

事務局
　お調べしてまた後ほど回答させていただきます。

会長
　石田先生よろしいでしょうか。

石田委員
　はい。承知しました。よろしくお願いいたします。

会長
　それでは、今のご質問については調べていただくことにしまして、他にございませんか。よろしゅうございますか。
　それでは続きまして、議事の3に移りたいと思います。「令和5年度の神奈川県国民健康保険事業会計予算」についてということで、事務局からお願いします。

事務局
　右上に資料3とあります、「令和5年度県国民健康保険事業会計予算について」という資料をおめくりいただいてご確認いただければと思います。
　1ページ目が、令和5年度の、県の国保特別会計の予算の概況になります。特別会計につきましては、図の真ん中、色がついている四角の部分ですが、歳入歳出予算は約7,176億円となっております。
　最初に、歳出としましては、図の下の方向へ伸びている矢印ですが、被保険者の皆様に支払う医療給付分というものを含みます保険給付費等交付金、資料の右下になりますけれども、こちらの保険給付費等交付金が5,618億円、全体に占める割合については、2ページ目の円グラフになりますが、こちらの普通交付金と特別交付金を足した割合の約80％を、保険給付費等交付金が占めているという形になります。
　次に、1ページの図の右側になります。支払基金等への支出になります。
　社会保険診療報酬支払基金に支払っております、後期高齢者の支援金や介護納付金等の支出金は、1,551億円となっております。これらは、それぞれ後期高齢者医療制度、介護保険制度の維持運営のために、被保険者の皆様から保険料として徴収しました後期分・介護分を、市町村から県の方に国保事業費納付金として県が集めまして、支払基金へ支出しているものでございます。
　その他、真ん中左側の方、点線囲みのところに伸びている矢印の先ですけれども、県が医療費適正化等に向けて行います保健事業費として、約1.4億円を支出する予定としております。
　また、細かい話ですが、真ん中から少し右上に行ったところです。令和4年度中の国庫支出金等の精算にあたり生じる返納金として、当初予算に3億円を計上しているという状況でございます。
　次に、収入になりますが、収入としては大きな区分として4つございます。1つ目は、真ん中よりも少し左上の方に記載している国庫支出金です。これは保険給付費等に対する国の定率負担金ですとか、都道府県間の財政調整等のための財政調整交付金、医療費適正化等の取り組みに応じて交付される保険者努力支援制度交付金など、国から、交付される交付金等を計上しております。こちらが全部で1,871億円を計上しております。全体に占める割合につきましては、2ページ目の通りですが、歳入のほうで、国庫支出金につきましては26.08％となっております。
　次に、左側から真ん中に伸びている矢印になります。県の一般会計です。こちらは県の一般会計から法定で、保険給付費等の定率負担をすることになっております、財政調整繰入金等を計上した額になりまして、全体で504億円、全体に占める割合といたしましては7％です。
　収入の3つ目ですが、右側の、社会保険診療報酬支払基金等を通じて交付される、前期高齢者交付金等の諸収入が約2,195億円となっておりまして、こちらが全体の歳入に占める割合の30.31％となっています。
　そして最後になりますが、先ほども資料2でご説明いたしました、納付金になります。資料の下側から上に伸びている矢印でして、総額2,568億円、全体に占める割合が35.8％となっております。
これらに予備費を加えまして、全体として歳入歳出予算7,176億円となっております。
　続きまして、資料3別紙1という資料を添付いたしております。こちらは、今月15日に議会にて議決されました予算に関する議案を参考として添付しております。詳細な説明は省略させていただきますが、3ページ目をご覧いただければと思います。歳入歳出の総括のページになっておりますが、前年度予算額との比較としましては、約196億円、割合でいいますと、2.8％の増額となっております。
　昨年度と比べまして、予算増になった理由といたしましては、保険医療機関等にお支払いする医療費の基となります普通交付金について、受診控えからの戻りですとか、新型コロナウイルス感染症の影響等により、医療費が伸びまして、令和3年度や令和4年度の当初予算では普通交付金が不足する過去の状況がございました。また、もう1点、団塊の世代の後期高齢者医療制度への移行が進んでおりまして、後期高齢者支援金というものも、この間増加しております。この後期高齢者支援金が増となったという点と、普通交付金が増となったという点が、予算増となった要因と考えております。
　特に、医療費につきましては5月から新型コロナウイルス感染症が5類に見直されるというところから、この間医療費に影響を与えておりました、診療報酬の臨時的特例措置の影響も、一定程度少なくなってくることが見込まれますが、状況については注視していきたいと考えています。
　予算についての説明は以上でございます。

会長
　はい、ありがとうございました。ただいま、資料3についてご説明いただきました。これまで同様、ご質問等ございましたらご発言お願いします。オンラインの方もご質問ありましたら挙手の上ご発言をお願いいたします。

吉原委員
　先ほどの質問の延長になってしまうのですが、令和5年度の予算において、市町村国保で法定外繰入を予定しているところが、何市町村あるのか、またその金額はいくらなのか、もし分かれば教えていただきたいです。

会長
　事務局、分かりますでしょうか。いかがでしょう。

事務局
　令和5年度については、現時点では把握しておりません。

吉原委員
　令和4年度の数字は分かりますか。

事務局
　令和4年度についても、令和4年度の決算が固まった時点で市町村から報告が出てきますので、令和5年度の8月、9月頃にならないと分かりませんので、申し訳ありませんが、この場でのお答えが難しいです。

吉原委員
　分かりました。ありがとうございました。

会長
　まだ令和4年度も決算が市町村も出てないということで、もうしばらくお時間がかかるということですね。他いかがでしょうか。

石田委員
　令和5年度の当初予算は、約7,176億円で、令和3年度の決算額は、約7,552億円でした。当初予算は、今までの決算額よりも小さくなるものという理解でよろしいでしょうか。

会長
　令和5年度の予算額約7,176億円で、決算額よりも少し減って約400億円差が出ていますね、その点はどのように理解したらよいかという点について、教えていただけますか。

事務局
　予算額については、まず、決算の部分でも少しご説明差し上げました、国庫の返還金が当初予算編成時点においては固まっていない状況でして、返還金が補正予算に計上されてきますので、年度末の決算が大きくなるというところが1点と、決算剰余金についても、前年度にどのくらい決算剰余金が発生したかというところを見まして、そちらが繰越額として当年度の補正予算に計上されてくるという点、これらが当初予算から増えるという要素になります。
　あとは予算全体で言いますと、医療給付費の動向でこの間、新型コロナウイルス感染症の影響はありましたけれども、全体のトレンドとして、国保の被保険者数が減ってきているという状況があります。その分の医療費の減少も含めて、決算と比べて、当初予算の規模としては小さくなっているといった状況です。

会長
　石田委員いかがでしょうか。

石田委員
　ありがとうございます。承知しました。

会長
　他いかがですか。よろしいでしょうか。
　それでは、5年度予算ということで、こういう形で予算が組まれたということで、承りたいと思います。ありがとうございました。
　それでは次の議題に移りたいと思います。最後で、4番目の議題になります。「神奈川県国民健康保険運営方針の改定について」ということで、事務局から説明をお願いします。

事務局
　資料4の神奈川県国民健康保険運営方針の改定についてご説明をさせていただきます。
　まず、「1　改定の概要」の「（1）改定の趣旨」でございますが、こちらについては、国民健康保険法により定めました、神奈川県国民健康保険運営方針の対象期間が、来年度末、令和6年3月31日に満了することを踏まえまして、国保運営方針に基づく取り組みの状況について、把握・分析し評価することで検証を行った上で、その結果に基づいて必要な見直しを行いまして、来年度、新たな方針の策定を行うというものでございます。
　まず、簡単に運営方針の概要について改めてご説明いたしますので、追加でお配りしております資料4参考「国民健康保険運営方針の位置付け」と記載の資料をご覧いただければと思います。
　まず、運営方針の位置付けですが、平成30年度の国保制度改革以降、県が財政運営の主体となったことに伴いまして、県が市町村とともに行う国民健康保険事業の安定的な財政運営や、広域的及び効果的な運営の推進を図るため、国民健康保険法に基づき策定する方針になっております。
　現行方針の対象期間につきましては、令和3年度から令和5年度の3年間、現在は第二期という扱いとなっております。
　運営方針への記載事項についてですが、国の方で作成する運営方針策定要領といったものがございまして、そちらに沿って作成しているものでして、方針に記載する項目につきましても、法定の必須項目と、任意項目があります。
　本県の運営方針につきましては、こちらの項目すべてを記載する形で作成しております。法定の必須項目と任意項目をそれぞれ簡単にご説明させていただきますと、必須項目としましては、(1)から(4)の四角部分ですけれども、(1)国保の医療費・財政の見通し、(2)保険料の標準的な算定方法に関する事項、こちらにつきましては、保険料水準の統一に関するものを含むといったことになっております。3つ目は、保険料の徴収の適正な実施に関する事項、4つ目は、保険給付の適正な実施に関する事項です。
　続きまして任意項目は、四角の右側でございますけれども、5つ目、医療費適正化に関する事項、6つ目と市町村が担う事務の効率化、広域化の推進に関する事項、7つ目、保健医療サービス・福祉サービス等に関する施策との連携に関する事項、8つ目、関係市町村との相互の連絡調整等、以上の構成となっております。
　最初の資料4の方にお戻りいただければと思います。続きまして、「（2）方針の性格」でございますけれども、先ほどの、参考資料の方でご説明させていただきました位置付けのとおりとなっております。
　続きまして、「（3）対象期間」と「（4）改正の考え方とポイント」をご説明させていただくに先立ちまして、現在の国における、運営方針策定要領の改訂の方向性といったところを共有させていただきたいと思いますので、お配りの資料4別紙をご覧ください。
　こちらの資料は、直近、国の社会保障審議会医療保険部会の方で提示された資料です。国の方では、財政運営の安定化を図りつつ、財政運営の都道府県単位化のさらなる深化を図るため、令和6年度からの新たな運営方針に基づき、保険料水準の統一や医療費、適正化等の取り組みをより一層進めるといった方向性が示されています。
　こちらの資料の真ん中にございます、「（2）国保運営方針に基づく保険料水準の統一、医療費適正化の推進」という項目の中で、都道府県国保運営方針について、対象期間の考え方や、記載事項の方を見直すとされております。見直しの内容については、資料の右側の真ん中の点線で囲われている部分になります。対象期間につきましては、概ね6年といったところの期間としまして、3年で中間見直しを行っていくこととなります。
　記載事項につきましては、先ほど簡単に触れさせていただきましたが、法定で任意項目となっております医療費適正化に関する事項、市町村が担う事務の広域化等に関する事項を必須事項化するという方向性が示されております。
　こちらとあわせまして、（2）の二つ目のところにあるんですけれども、これから国が「保険料水準統一加速化プラン（仮称）」を策定する予定となっておりまして、保険料水準の統一に向けた取り組みを進めていくといった方向性についても、国から示されているところでございます。
　資料4にお戻りいただければと思います。
　これらの国の方向性等を踏まえまして、「（3）対象期間」といたしましては、令和6年4月1日から令和12年3月31日までの6年間を対象期間といたしまして、3年をめどに中間見直しを行うこととしたいと考えております。
　また、「（4）改定の考え方のポイント」といたしましては、引き続き、財政運営の安定化を図りつつ、さらなる事業の広域化や効率化、保険料水準の統一、医療費適正化の推進を図っていくということとともに、制度改正後の事業進捗状況を踏まえまして、市町村の皆様との協議を行いまして、法律に基づき意見を求めた上で、こちらの運営協議会の皆様からのご意見も踏まえて、改定作業を進めてまいりたいと考えております。
　また今後、国から示されます策定要領の改正案ですとか、県において作成いたします神奈川県医療費適正化計画等の、関連する県計画との調和を図りながら、併せて運営方針の改定作業の方を進めてまいりたいと考えております。
　特に、今般、医療費適正化に係る取り組みにつきましては、法定で必須項目化されますので、同時期に改定予定であります医療費適正化計画の内容等も踏まえるにあたり、運営方針の時期につきましても、医療費適正化計画と合わせまして、令和6年3月に改定したいと考えております。
　ただ、令和6年度の納付金の算定に関わる項目につきましては、令和5年中、協議を完了する方向で進めて参りたいと考えております。
　続きまして、「2　改定骨子案」の「（1）本方針の主な内容」ですが、現行方針を基本とし、国のガイドラインですとか、市町村の皆様との協議を踏まえまして内容の見直しを進めて参りたいと考えております。
　主な記載項目につきましては、先ほど申し上げました項目を漏れなく入れ込んでいくような形で考えております。特に、次期運営方針においては、保険料水準の統一に向けた取り組みを一段加速化させるための期間と、国の方で位置置づけるというように聞いておりますので、こちらも、国のガイドライン等を踏まえまして、保険料水準の統一意義や統一の目標年度達成に向けた取り組み等の内容につきまして、検討していきたいと考えております。
　続きまして、4のこれまでの経緯及び今後の予定でございますけれども、これまでの協議内容と、来年度4月以降の国民健康保険協議会における協議事項の取りまとめを進めまして、秋口頃に、国保法に基づく市町村の皆様への意見照会等を行いまして、10月をめどにこちらの運営協議会の方で素案の方をご議論いただきたいと考えております。
　また、こちらの議論を受けまして、2月までの間に修正を行い、また運営協議会の皆様に案についてご議論いただき、諮問答申をさせていただいた上で、年度末までに運営方針の策定、といった流れで進めさせていただきたいと考えております。
　説明は以上でございます。

会長
　はい。ありがとうございました。ただいま、国保運営方針の改定についてということで、ご説明いただきました。今お話ありましたようにもう4月で来年度に入りますが、来年度は改定の年ということでこちらの協議会の方でいろいろご議論いただくことになろうというのが、今のご説明でございます。
　ただいまのご説明に関しましてご質問あるいはご意見などございましたら、どうぞ自由にご発言ください。ご発言の際は挙手をお願いします。いかがでしょうか。

後藤委員
　資料4の裏面の「エ」と「オ」のところです。医療費適正化の会議でも申し上げましたけれども、現在県内でも、いわゆる重複受診、頻回受診、多重受診、また処方せんの偽造等の問題が出ております。
　レセプト点検等に関する市町村国保の格差もあるのですが、この実効性を担保してもらいたいと思います。
　例えば極端な話で言いますと、偽造処方せんの場合ですと、医師の診察が1回なのに、同日の処方せんが、違う薬局で4回も5回も調剤されるというようなことが、レセプト上すぐ分かると思います。過去に遡って調べれば、なおさら分かると思います。そういう意味では、個々の医療機関や個々の薬局っていうのは分かりづらいです。それぞれの薬局に来ますから。
　ですから、それをレセプトで点検すれば、かなり確実に、不正が分かると思います。このあたりについて、市町村国保と県が、情報共有を行って、防ぐようなことを担保していただきたいと思います。以上です。

会長
　ありがとうございました。今、後藤委員の方から、レセプト点検の強化によって不正請求のチェックを強めて欲しいという、今後の方針の内容に関わるご要望といいますか、ご意見がございましたが、これを踏まえて今後対応することになると思いますけれども、現段階で何か事務局の方からお話することがあればご発言お願いします。何かありますでしょうか。

事務局
　貴重なご意見をいただきましてありがとうございます。
　仰っていただいた偽造処方せんによる不正請求の関係ですが、すでに事案が上がっておりまして、地域の薬剤師会から通報を受け保険者での対応が求められ、現在具体的に対処しているところでございます。
　今後レセプト点検、これについては保険者でないと今のお話のような事案については把握できないという部分もあろうかと思います。これまでも、県としては重複頻回受診対策として対応をしておりますけども、今後の運営方針の中で今いただいた意見も含めて、レセプト点検における、そういった発見、そしてさらに不正を回収していくというところでの対応を検討させていただければと考えております。

会長
　はい、ありがとうございます。

池上委員
　医療費適正化という意味でのレセプト点検って非常に重要なことだと思います。
　はっきり言って、社保の方が、先に進んでいます。国保は後から、社保に倣って審査体制を作っているという状況です。
　例えば、社保の審査の神奈川支部は、山下公園のところにある11階建ての建物で、そこに審査員が集まって審査をしているのですけれども、去年の10月の初めに、机や椅子など、いろんなものを全部池袋の本部に運んでいました。職員の大部分が、池袋の本部に勤務先を変えました。
　私も主任審査員で、神奈川支部の方に行って審査していて、月に3回、審査結果の取りまとめもするのですが、その時も今までは、神奈川支部でできていましたが、今は池袋の方からオンラインで、本部の職員の顔が写っている画面で、やりとりしていると、そういう状況になっています。
　社保の方の非常に大きな変化は、200人ぐらいいる審査員の半分ぐらいが、在宅審査できるようになっています。その方が審査の時間も長時間とれるような状況です。以前は、色々な方が遠いところからわざわざ支払基金に来て審査するのは大変な部分があったのですけれども、そういう労力がなくなっているわけですから、良いことだと思います。
　それと、レセプトの請求は各医療機関でやりますけれども、支払基金の請求は、徐々に、毎月毎月と言っていいぐらい、少しずつ、いい方向に統合する形に変わっています。
　国は、将来的には社保と国保と一本化すると言っており、それはもう間違いない方向性だと思いますが、ただ、社保も国保も、建物やシステムがすでに決まって動いているので、それを一本化するのには相当な時間がかかると思います。
　つまりは、審査の仕方が、まだ激変する可能性があります。社保が今いろいろ動いているので、国保も同じ方向に動かざるを得ないと思います。特に国保の方に関連して課題なのは、公費医療です。公費医療は市町村ごとに違っていたりするので、これを統合するのはかなり時間がかかりますね。
　今度から、レセプトのオンライン請求の中で、オンライン資格確認もありますけれども、難しい部分は、生活保護がまだオンライン資格確認できないという点です。
　審査員としては今後の動きを細かく見ていきたいと思いますので、よろしくお願いしたいなと思います。

会長
　はい。ありがとうございました。今、池上委員から貴重なお話がございましたように、審査の重点化・統合のような、大きな流れの中ではどうしても支払基金の方が全国単位の組織ということもございますし、審査に特化している組織ですので、一歩進んでいるところがあると思いますが、方向性はおっしゃる通りと思います。国保は47に分かれているという部分で、良いこともありますが、大きな流れとしては社保にさらに近づいていく、そういう状況も踏まえながら、国保の運営方針の改定を進めていくし、また、医療費適正化の取り組みをどこまで進めていくかというところも考える必要があると思います。非常に貴重なご示唆をいただいたと思います。ありがとうございました。
　それから、後藤委員のおっしゃる通り、レセプト点検のあり方についても、ご意見を踏まえまして、この改定でどこまで踏み込めるかということも考えていかなければというご意見でした。ありがとうございます。
　他いかがでしょうか。
　運営方針の中身はまさにこれからご議論するわけで、それをこれから来年度議論します、というご報告を今回いただいたと言うことであろうかと思います。今、お話いただいた中でも議論するところがたくさんあるのかなという印象を持った次第ですが、この場で特に何かさらにおっしゃっておきたいことがあれば、どうぞご発言お願いします。
　よろしゅうございますか。
　国保の運営方針の見直しにつきましては、お話ありましたようにまた来年度、議論をして改定しなければいけないので、皆様にいろいろご協力をいただくことになろうと思いますから、よろしくお願いをしたいと思います。
　それでは、今日の議題のご報告内容については承ったということにしたいと思いますけれども、先ほど石田委員からご質問のあった都道府県の標準保険料率の全国の状況は分かりましたでしょうか。先ほどのご質問のご対応をお願いいたします。

事務局

　令和5年度の全国の状況は出ていない状況ですけれども、令和4年度の都道府県標準保険料率の全国比較のものがありましたので、口頭で共有させていただきます。
　全体を見た感じですと神奈川県としては、大体真ん中程度の保険料率となっております。具体的に、規模が同程度の近隣の都道府県と、医療分の標準保険料率について比較したいと思います。
　まず、神奈川県の医療分の所得割ですが、6.50％。均等割額が39,257円です。
　これを、おおよそ同規模の都道府県と比較していきますと、例えば埼玉県は所得割率が、6.73％。均等割額が41,056円です。
　それから他に、千葉県では、所得割率が6.65％。均等割額が39,206円。続いて東京都が所得割率7.96％。均等割額が46,891円。
　それから、愛知県は、所得割率が6.44％。均等割額が39,242円。最後、大阪府を見ていきますと、所得割率が8.80％。均等割額が53,091円となっております。
　こう見ていきますと、同規模の自治体と比較しても、神奈川県の標準保険料率はそこまで高くないというような状況になっております。以上です。

会長
　ありがとうございました。石田委員、よろしいでしょうか。

石田委員
　ありがとうございます。金額が大きいところを見てもあまり参考にはならないかもしれないので、人口規模が同程度でなくとも、非常に低い医療費水準、標準保険料率のところがあって参考になるのであれば、ぜひ参考にしていただきたいと思います。ありがとうございました。

会長
　はい。それでは、議事4番目までまいりましたが、全体を踏まえまして何かご発言等ありますでしょうか。ありましたら、挙手をしてご発言いただければと思いますが、何かございますでしょうか。

奈良﨑委員
　最後に些細なことで恐縮ですが、1番最初にご説明いただいた、特別会計の決算額のご説明です。資料1の裏面の2ページのところに、歳入決算額の表が当初予算対比でありました。その表の表記の仕方ですが、下から5番目のところに前期高齢者交付収入という項目がありまして、ここの一番右側の負担者のところですが、支払基金とになっています。これ、以前の協議会でも何かご指摘があったような記憶がございますが、もちろん送金されてくるところは支払基金だと思いますが、この表は負担者というふうに記載されていますので、負担者ということになるとやっぱりここは、被用者保険とお書きいただくのが適切ではないかと思います。
　予算の説明の図式のところの、送金先や送金元の表記は、これはお金が来た、行った、ということなのでありますけど、資料1について負担者というふうに表記されるのであれば、ここのところは被用者保険で負担をしておりますので、その部分の記載は適切にお願いしたいと思います。以上です。

会長
　はい、ありがとうございました。ご指摘を踏まえてご確認いただければと思います。
　他はいかがでしょうか。よろしゅうございますか。
　それでは、ご意見をいただきましてありがとうございました。本日用意された議事はこれですべてとなります。最後、事務局の方から何かございますか。

事務局
　1点、今後の運営協議会の開催スケジュールについてですが、来年度運営方針の改定等に向けた素案のご報告や議論の予定について、資料4の運営方針の改定のスケジュールの中でご説明いたしました通り、10月頃、秋頃の開催で次回予定しております。引き続き、お力添えのほどよろしくお願いいたします。以上です。

会長
　それでは本日は、活発なご意見を賜り、また、円滑な会議の運営にご協力いただきまして誠にありがとうございました。以上をもちまして、令和4年度第1回神奈川県国民健康保険協議会を閉会とさせていただきます。どうもありがとうございました。