先天性血液凝固因子障害等医療給付制度

・認定を受けた疾患に係る医療費（保険適用外の費用やサービスは対象外）

・介護保険法の規定により給付される次の医療サービスに係る自己負担額

• 対象となる疾患にかかっている方
• 神奈川県内にお住まいの方
• 原則20歳以上の方（小児慢性特定疾病医療費助成制度の認定を受けていない18歳以上の方）
• 公的医療保険にご加入の方（生活保護受給の方は対象外です）

5　申請から医療受給者証交付まで

審査の結果、承認となった場合に、医療受給者証を交付します。

受給者証の有効期間は、申請書類一式を神奈川県が受理した日から、最初に到来する3月31日までとなります。

申請から受給者証発行まで2か月程度かかります。

必要書類の不備があると、受給者証の交付までの期間がさらにかかる場合があります。

6　医療受給者証の使用方法

認定を受けた疾患の治療で医療機関※を受診される際に、健康保険証とともに医療受給者証を窓口に提示してください。

なお、血友病A・B及び血液製剤に起因するHIV感染患者として認定された方は、必ずご加入の健康保険組合から発行されている「特定疾病療養受療証」を併せてご提示ください。

※医療受給者証を使用できるのは、神奈川県と委託契約を結んだ医療機関に限ります。

契約を結んでいない医療機関で受診した場合、窓口では公的医療保険により医療費をお支払いただき、別途県に医療費の請求をすることで払戻しを受けられます。

7　払戻しの請求について

申請から受給者証が発行されるまでの間に、先天性血液凝固因子障害等の治療にかかった医療費について、払戻し請求をすることができます。

医療機関等で証明を受けた証明書を申請書に添付してご提出ください。

＜払戻しに必要な書類＞　

1. 　先天性血液凝固因子障害等医療費給付申請書（受給者用）（PDF：127KB）（様式第8号）
2. 　先天性血液凝固因子障害等医療費証明書（医療機関用）（PDF：72KB）（様式第9号）
3. 　先天性血液凝固因子障害等医療費証明書（保険薬局用）（PDF：72KB）（様式第9号の2）

提出先

〒231-8588（住所の記載は不要です）

神奈川県がん・疾病対策課難病対策グループ宛

8　変更等の手続について

（1）変更の届出について

氏名、住所（神奈川県内でのお引越しの場合のみ）が変わった場合は、1・2の書類をご提出ください。

1. 先天性血液凝固因子障害等医療受給者証変更届（エクセル：15KB）/（PDF：56KB）

2. 住民票の写し、マイナンバーカードのコピー、住所の記載がある健康保険証のコピー

　※健康保険証のコピーの場合は、国民健康保険または後期高齢者医療制度の場合に限ります。

健康保険証が変わった場合は、1～3の書類をご提出ください。

1. 先天性血液凝固因子障害等医療受給者証変更届（エクセル：15KB）/（PDF：56KB）
2. 健康保険証のコピー
3. 特定疾病療養受療証（※）のコピー（血友病A、血友病B及び血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症の患者さんのみ）

※「特定疾病療養受療証」とは・・・

健康保険等の高額療養費制度の特例で、自己負担限度額を医療機関ごとに入院・外来それぞれ月額1万円にする制度です。

（血友病A、血友病B及び血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症の患者さんについては、この1万円を助成します。）

「特定疾病療養受療証」は、加入している健康保険に申請することにより交付されます。「特定疾病療養受療証」をお持ちでない方は、速やかに手続をしてください。

（2）再交付の申請について

受給者証を紛失したことなどにより再交付を希望する場合は、次の書類をご提出ください。

1. 先天性血液凝固因子障害等医療受給者証再交付申請書（エクセル：32KB）/（PDF：47KB）

（3）返納の届出について

次の1から3に該当する場合は、受給者証を返納してください。

1. 神奈川県外へ転出したとき
2. 医療の必要がなくなったとき
3. その他対象患者の資格を喪失したとき

上記1から3に当てはまる方は、任意の書式に返納である旨ご記載の上、受給者証を以下の宛先に送付ください。

提出先

〒231-8588（住所の記載は不要です）

神奈川県がん・疾病対策課難病対策グループ宛

9　更新申請について

既に受給資格がある方については、更新のご案内を毎年12月頃送付します。

ご確認の上、手続をお願いします。

10　医療機関の方へ

先天性血液凝固因子障害等医療の給付は、神奈川県と委託契約を締結した医療機関又は薬局に対し、先天性血液凝固因子障害等の医療に必要な費用を支払うことにより行います。

契約を締結していない医療機関では、神奈川県の公費負担者番号を用いて請求することができません。

医療機関を新たに開設された場合や、契約締結していない医療機関で先天性血液凝固因子障害等医療受給者証をお持ちの患者さんから治療、調剤等の依頼があった場合は、先天性血液凝固因子障害等医療給付委託契約書による契約を締結するようお願いいたします。

（医療機関の所在地は、神奈川県内・県外を問いません。県外の医療機関であっても契約が必要です。）

次の1と2をご準備の上、以下の宛先に郵送ください。

1. 先天性血液凝固因子障害等医療給付委託契約書（PDF：85KB）
2. 契約申出書（ワード：14KB）

参考：委託契約書記載例（病院用)（PDF：186KB）

参考：委託契約書記載例（薬局用）（PDF：187KB）

注意事項

• ご提出いただく書類は、「契約書」2部と、「申出書」1部です。
• 契約書は、両面印刷したものを2部作成し、2部とも送付してください。
• 契約書の「契約の有効期間」は、契約希望医療機関が、契約の申し出をした日の属する月の初日から当該年度末日（3月31日）までとなります。なお、契約の有効期間は、解約の意思表示がなければ毎年自動的に更新されます。
• 契約書の「契約締結日」は、記入しないでください。
• 契約書で必ず記入していただく部分は、次のとおりです。

宛先

〒231-8588（住所の記載は不要です）

神奈川県がん・疾病対策課難病対策グループ宛

公費適用の注意事項

公費を適用すると、次の図のとおりとなります。

先天性血液凝固因子障害等医療受給者証を提示することで、患者負担分は0円となります。

ただし、血友病A、血友病Bの患者さんについては、特定疾病療養受療証を適用した額を公費適用とします。

しかし、公費負担の内容を審査したところ、特定疾病療養受療証の所持者であっても１万円以上の公費負担請求がなされている場合があり、医療機関に対して過誤調整依頼を行っております。

患者さんには特定疾病療養受療証の医療機関窓口への提出を指示しておりますが、各医療機関においても、特定疾病療養受療証の有無を再度確認の上、正しい金額での公費負担請求を行ってください。