第２号様式（第１条関係）（表）（用紙　日本産業規格Ａ4縦長型）
受付　　　　年　　月　　日　　
	※　受給資格者番号	
									
神奈川県在宅重度障害者等手当所得状況届
年分所得	受給資格者	配　偶　者	扶養義務者	
氏名	①		②		③		
個人番号																																					
④同一生計配偶者及び扶養親族の合計数（うちア：70歳以上の同一生計配偶者及び老人扶養親族の合計数、イ：特定扶養親族の数、ウ：16歳以上19歳未満の控除対象扶養親族の数）	人
（ア　　　　　　　人）
（イ　　　　　　　人）
（ウ　　　　　　　人）	人
（ア　　　　　　　人）	人
（ア　　　　　　　人）	
⑤受給資格者所得額		円			
⑥配偶者及び扶養義務者所得額			円		円	
控　　　　　　　　　　除	⑦障害者（特別障害者を除く。）である同一生計配偶者及び扶養親族の数	人	円	人	円	人	円	
	⑧特別障害者である同一生計配偶者及び扶養親族の数	人	円	人	円	人	円	
	⑨障害者・特別障害者・寡婦・ひとり親・勤労学生の別	寡

ひとり

勤	円	障

特障

勤	円	障
特障
寡
ひとり
勤	円	
	⑩雑損控除額		円		円		円	
	⑪医療費控除額		円		円		円	
	⑫小規模企業共済掛金控除		円		円		円	
	⑬配偶者特別控除額		円		円		円	
	⑭特定親族特別控除額		円		円		円	
	⑮社会保険料等相当額		円		円		円	
⑯控除後の所得額		円		円		円	
　上記のとおり、所得状況について届け出ます。
　　　　　　年　　月　　日
　神奈川県知事殿
					
			（代理人の場合）		
	受給資格者氏名又は代理人氏名	
	受給資格者との関係		
※　審　査	※課税台帳等確認	※公的年金等所得確認	この所得状況届には、次の書類を添付してください。
(１)　公的年金を除く所得額について、市区町村長の証明書
(２)　⑦の欄から⑭の欄までの欄に記載した事項について、市区町村長の証明　　書
(３)　受給資格者が８月１日現在で20歳以上の場合は、公的年金等の収入金額について明らかにすることのできる証明書（年金証書等の写し）	

（裏）
　備考　１　※印の欄は、記載しないでください。
　　　　２　③の欄は、あなたの子、父、母、孫、祖父母その他の直系血族又は兄弟姉妹のうち、あなたの生計を維持している人について記載してください。
　　　　３　④の欄は、地方税法に定める同一生計配偶者及び扶養親族（控除対象扶養親族に該当しない30歳以上70歳未満の扶養親族を除きます。）の合計数を記載してください。なお、同法に定める70歳以上の同一生計配偶者、老人扶養親族若しくは特定扶養親族又は16歳以上19歳未満の同法に定める控除対象扶養親族があるときは、その人数を次により（　）内に再掲してください。
　　　　　(１)　受給資格者については、アに70歳以上の同一生計配偶者及び老人扶養親族の合計数を、イに特定扶養親族の数を、ウに16歳以上19歳未満の控除対象扶養親族の数を記載してください。
　　　　　(２)　配偶者及び扶養義務者については、老人扶養親族の数を記載してください。
　　　　４　⑤の欄は、次の表を参考にして記載してください。
○　20歳未満の者及び公的年金等を受給していない者は、都道府県民税に係る前年の課税所得（給与所得がある場合には、給与所得の金額から10万円を控除した額）を記載してください。
○　20歳以上で公的年金等を受給している者は、右により計算した所得額（Ｇの金額）を記載してください。
○　所得がない場合は、「なし」と記載してください。	公的年金等の収入額
（種類　　　　・　　　　　）
（種類　　　　・　　　　　）	Ａ	円	
	Ａの金額の65歳未満である者に係る公的年金等控除後の金額	Ｂ	円	
	給与所得額	Ｃ	円	
Ａ：公的年金等（課税対象年金及び恩給を含む。）の全ての収入金額を記載してください。また、（　）内にその名称を記載してください。
Ｂ：Ａの金額から、所得税法第35条第４項の年齢65歳未満である者に係る公的年金等控除額に相当する額を控除した後の金額を記載してください。	特別児童扶養手当等の支給に関する法律施行令第５条第１項の規定の例による控除（10万円）	Ｄ	円	
	公的年金等以外の雑所得金額	Ｅ	円	
	雑所得及び給与所得以外の全ての所得額	Ｆ	円	
	所得額（Ｂ＋Ｃ－Ｄ＋Ｅ＋Ｆ）	Ｇ	円	
　　　　５　⑥の欄は、前年の所得について都道府県民税の総所得金額（給与所得又は公的年金等に係る所得がある場合には、給与所得及び公的年金等に係る所得の合計額から10万円を控除した額）、退職所得金額、山林所得金額、土地の譲渡等に係る事業所得等の金額、長期・短期譲渡所得金額（譲渡所得に係る特別控除を受けた場合は、その額を控除した額）及び商品先物取引に係る雑所得等の金額の合計額を記載してください。所得がない場合は、「なし」と記載してください。
　　　　６　⑦の欄及び⑧の欄は、該当する者の人数及び控除額を記載してください。
　　　　７　⑨の欄は、①の欄から③の欄までの欄に記載した者がそれぞれ地方税法に定める特別障害者以外の障害者若しくは特別障害者、寡婦、ひとり親又は勤労学生であるときは、該当するものを○で囲んでください。
　　　　８　⑩の欄から⑭の欄までは、これらの欄に掲げる控除を受けたときに、該当する欄に当該控除額を記載してください。
　　　　９　⑮の欄は、受給資格者については地方税法に定める社会保険料控除を受けたときに当該控除額を、配偶者及び扶養義務者については社会保険料等相当額（８万円）を記載してください。