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更新日：2023年11月14日

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審議結果（令和5年度第２回神奈川県医療費検討委員会）

審議（会議）結果

次の審議会等を下記のとおり開催した。

審議会等名称

神奈川県医療費検討委員会

開催日時

令和5年8月3日（木曜日）17時00分から18時30分まで

開催場所

神奈川県健康医療局会議室　オンライン(Zoom)

出席者（敬称略）　

荒木田美香子（川崎市立看護大学副学長・教授）
海老塚孝之（神奈川県後期高齢者医療広域連合企画課長）　
遠藤則子（(公社)神奈川県歯科医師会副会長）
尾崎雄一（山北町保険健康課長）
門根道枝（(公社)神奈川県看護協会常務理事）
後藤知良（(公社)神奈川県薬剤師会副会長）
多賀裕一（相模原市健康福祉局生活福祉部保険企画課長）
高塚秀男（神奈川県国民健康保険団体連合会企画事業部長）
田島哲也（全国健康保険協会神奈川支部企画総務部長）
西宮弘之（(公社)神奈川県栄養士会会長）
◎堀真奈美（東海大学健康学部健康マネジメント学科教授）
山岸香（公募構成員）
吉田勝明（(公社)神奈川県病院協会会長）
〇渡辺雄幸（(公社)神奈川県医師会理事）

（50音順）

次回開催予定日

11月

所属名、担当者名

医療保険課　医療費適正化グループ　渡邊

掲載形式

議事録

審議（会議）経過

事務局：
それでは定刻になりましたので、ただいまより令和5年度第2回神奈川県医療費検討委員会を開催いたします。本日はお忙しい中御参加いただきまして誠にありがとうございます。
私は医療保険課副課長の近藤と申します。どうぞよろしくお願いします。
本日は第4期神奈川県医療費適正化計画の骨子案について御審議いただきたいと考えております。骨子案作成にあたり、基本的な考え方も含め検討して参りましたので、委員の皆様におかれましては、それぞれのお立場から忌憚のない御意見をいただければ大変ありがたいと存じます。
議題に入ります前に、本日は、前回6月の委員会より、委員の変更がありましたので、御紹介をさせていただきます。神奈川県歯科医師会副会長の遠藤委員でございます。
それでは、これからの議事進行につきましては、設置要綱第五条の規定により、堀会長にお願いしたいと思います。堀会長どうぞよろしくお願いします。

堀会長：
よろしくお願いいたします。東海大学の堀と申します。それでは早速ですが、次第に沿って議事に入らせていただきます。事前に皆様には資料は届いているかと思いますが、報告事項として、国の医療費適正化基本方針の全部改定について、事務局より説明をお願いいたします。

＜事務局より資料1、資料2について説明＞

堀会長：
ありがとうございました。皆様の方から今の資料1と資料2についての質問等ございますでしょうか。
それでは引き続き、資料3の第4期神奈川県医療費適正化計画に向けた基本的な考え方について事務局から御説明お願いいたします。

＜事務局より資料2参考、資料3について説明＞

堀会長：
ありがとうございます。
資料2の参考資料、他県との比較であるとかPDCAサイクルであるとか他の県計画との調整についての御説明もありました。また、資料3につきましては、事前に皆様には配布されていると思いますが、どういう趣旨なのかということの説明をいただいたと思います。
それでは次に、この資料3につきまして事前に皆様からいただきました御意見について、事務局から御報告、読み上げていただければと思います。お願いいたします。

事務局：
引き続き医療保険課渡邊の方で御説明させていただきます。委員の皆さんの意見につきましては事前にいただきまして、大変ありがとうございました。また、回答案の方の送付が遅れまして、大変申し訳ございませんでした。本日、メールで送らせていただいたのですが、こちらの画面の方見ていただければと思っております。
意見をたくさんいただきまして本当にありがとうございます、ちょっと半分で区切って御説明したいと思っております。
まず1ページ目の、改定に向けた基本的な考え方についてです。先ほどの基本的な考え方の基本理念のところでございます。
こちらにつきまして意見をお二人からいただいております。まず一つ目が国の示す方針、こちらの基本理念であげられる三つのうち、1と2に関しての記載はあるが、3についての記載が見当たらないと。あとは、医療の効率的な提供の推進に関する記述が十分ではないということで例文もいただいているところでございます。
また次の意見としましては、医療費です。医療介護連携という新たな視点から介護保険制度等の文言を追加、また2段落目以降の計画については計画の基本理念にはふさわしくないのではないかとのことで、例文もいただいているところでございます。
こちらにつきまして県の回答としましては、国の基本方針にある3、つまり目標及び施策の達成状況等について、その評価について、記載していきたいと思っております。またその具体的な内容については、骨子案の第6章でこちらの評価の欄がございますのでそこで具体的に記載していきます。
また御指摘の通り、医療の効率的な提供の推進に関する記述については不足しているところでございますので、限られた医療資源の効率的な活用ですとか海老塚委員の御意見も踏まえて、そこの記載について、もう少し追記していきたいと考えております。
また、未病対策の推進につきましては、本県独自の生活習慣病予防としての取組として、基本理念での記載をしていきたいというふうに考えております。また従来の施策の展開でも記載していきたいと考えております。
次に2の改定のポイント（1）国の改定に基づく今回の改定になります。
一つ目が他計画との調和反映の部分です。特に県計画というより保険者の計画のところについて御意見をいただいております。まず一つは県の計画とだけ調和を求められればいいのではなく、医療介護の一体的な提供、地域包括ケアの推進を踏まえると、市町村の介護保険事業支援計画の記載があった方が良いのではないかと。
またタイトルの変更のところの御意見で、1点目がタイトルの変更、後は被用者保険につきまして、各保険者の加入者の特性が違うというところで、その目標とか取組はそれぞれの特性に応じて設定しているものであって、一律に反映させるのは困難ではないかと。また神奈川県に所在する被用者保険の保険者においては、加入者全員が、神奈川県民ではないというところで、なかなかそこの難しさがあるのではないかという御意見をいただいております。
それに対する県の回答としまして、まず文言は、タイトルを保険者が策定する計画に修正し、一律反映というのはなかなか難しいという御意見も、現状難しいというところもございますので、反映ではなく調和等という形で、連携ですとかそういったものも読めるような形にしていきたいと思っております。
また、医療費適正化計画と県の他計画というのは調和を図ることということが、国の基本方針からも示されているところでございます。また県の他計画、保険者が策定する計画というのがそれぞれ縦で繋がっているっていうところもございますので、医療費適正化計画と、その保険者が策定する計画とかが、間接的に調和しているっていうところを、大阪府の例を見ながら図式化して、表現していきたいと思っております。
また被用者保険につきましては、加入者特性の違い、住所地の違い等ございますので、まずは県の方で把握している市町村国保との調和を図りつつ、被用者保険でも調和を図れないか、検討していきたいと考えております。

少し事務局の清本から補足させていただきますと、まず県が作る医療費適正化計画と調和をはからなくてはいけないっていうところが、実は高確法の第9条の第3項の第6号の6というところに、県同士の医療計画、県同士の介護保険事業支援計画、県同士の健康増進計画と調和を図ることになってございまして、これが法律にまでしっかり書いてあると。あと国から今回示された計画の基本方針の中にはそれに加えて、国民健康保険の運営方針と調和を図るということになってございます。
一方で、県の医療費適正化計画を反映する、いわゆる市町村計画としては、国民健康保険事業の実施計画、データヘルス計画になるんですけど。
その策定の手引きについては、先ほど渡邊の方から説明があった令和5年の5月18日に改正があって、その中では、県の計画の調和の対象先として、県の増進計画と、あと県の医療費適正化計画と調和を図りなさいというふうに書いてございます。市町村の対象先として市町村内同士の介護保険事業支援計画と、あと高齢者保健事業の実施計画、あとは国民健康保険運営方針と特定健診等実施計画、というようなことが、市町村同士の計画として調和を図りなさいというふうに書いてあります。何が言いたいかというと、かなり医療費適正化計画を中心とした調和というところで、いわゆる県同士の調和と、あと市町村同士の調和みたいなところがややこしくなってございますので、まず図で示して、理解が深まるよう、先ほど渡邊の方から説明があった大阪の事例もありますので、それを参考にしながら綺麗に図示化したいなと考えてございます。以上です。

ありがとうございます。続きまして、次の改定のポイントの保険者計画のところでについても御意見をいただいております。趣旨としましては、第5期での反映というところは6年計画を踏まえると遅すぎるのではないかということで、早い段階での見直しが必要じゃないかということで御意見をいただいております。
これが、困難なのはタイミングの問題なのかそれとも取組が進んでいない中で計画が先行しているのではないかとか。その辺は、もしあれば、明記した方がいいのではないかということでいただいております。
そこに対する県の回答としましては、まず冒頭でもお伝えしましたが困難な理由としてはやはり通知がそれぞれ同時のタイミングで進んでいるっていうところが大きな問題でして、なかなか調整に要する時間がないというところでございます。早い自治体ですと昨年度から横浜市の方は、データヘルス計画等も策定作業が進んでいるような状況でございます。
こういった状況もございますが第4期計画期間中に関係者と協力の上、まずは医療費適正化計画自体の周知も図りながら、保険者計画のデータヘルス計画ですね、毎年度、例えば中間評価、そういったところでしっかり反映調和を図っていきたいと考えております。
次の御意見としまして改定のポイント。こちら国の改定のポイントです。国の基本方針に基づく改定の医療費の見込みの試算についていただいております。
まずこの医療費検討委員会の方でも医療費推計の妥当性について議論がされたと。国の標準推計方法を参考指標として出すにしても将来的には神奈川県の医療資源、人口動態等の状況を踏まえて、神奈川県の医療費推計としてより適切な推計方法について検討すべきではないかということで御意見をいただいております。
そこに対する県の回答としまして、まずおっしゃるように、本検討委員会でも、国の推計ツールによる医療費見込みの推計の方法の妥当性について御意見をいただいているところでございます。しかしながら全国で国の推計ツールを一律に活用し、医療費の見込みを算出することから、全国との比較による本県の状況把握には有効というふうに考えております。基本的には国の推計ツールを使いつつ、医療費の要因分析については、NDBデータやKDBデータ等も活用しながらしっかり要因分析をしていきたいと考えております。

事務局の清本の方から補足させていただきます。
多分堀会長の意思として、神奈川県オリジナルの分析があってもいいのではないかという所も含まれるのかなと思いますので補足させていただきます。
まず四つのステップを考えていまして、NDBのデータがようやく国から毎年更新した状態で提示されるようになりました。
1,718市町村の共通の指標として、経年的に終えるデータが提示されることになったので、NDBのデータを、県とか保険者等の関係者で共有できるようになるようになります。毎年PDCAサイクルの中で、評価をする数字としては一応共通的な数字になります。ただNDBのデータ自体が、御承知の通り2年遅れのデータになってございまして、各実務的な事業を起こす場合に、PDCAサイクルの中で、実際のその改善のところのアイディアを実行上反映するとなると繰り返しになりますけど、約3年遅れになってしまうという大きな課題があるので、それを解決すべく、今回私たちがデータチームとして、健康増進課から異動してきましたので、医療費適正化計画のPDCAサイクルの形の管理に照らして、いわゆる現場における保険者のハイリスクアプローチ事業、市町村でやっている、保険者でやっているハイリスクアプローチ事業とかポピュレーションアプローチ事業が、真面目に評価しようとする、大きな時間のずれというかギャップ自体を吸収すべく、例えば今、県立保健福祉大学の方にデータの分析をお願いしているんですけどその中で、例えば医科とか歯科とか調剤レセプトのデータの中で、NDBのデータと答え合わせをして、医療費をつくれないかっていうところを、確認して、誤差の範囲であれば、近しい数字としてもし確認できれば、国から提示される1,718市町村の共通の指標の経年の速報という形で、毎年、皆さんにご提供できればいいなというところでステップの二つ目で考えています。
そしてステップの三つ目で、その先に、県内の保険者等の関係者で、共通で医療費の地域差というのをしっかり確認できる、基礎統計のようなものをしっかり作ろうかなと思っていまして、それが性別、年齢階級別、例えば市町村別、傷病別の、これは生活習慣病別という意味ですけど、診療行為別の例えば年齢調整後の医療費であったり、1人当たりの医療費といったその軸になる基礎的な統計を、経年的に追いかけていって、なぜ増加率が大きいのかというところを要因分析していくということをステップ3で考えています。
ステップ4で、要因分析の高度化に、しっかり取り組まないといけないのかなと思ってまして、それが医科とか、特定健診、あと、フレイルの情報を一体的実施の中で、後期高齢者の質問票というのが、実際KDBのデータに入っていますのでフレイルの質問票、あとは介護レセプトといった、一生の健康ライフサイクルの中で、つなげて名寄せをして、コホート調査ができるような高度な分析もやりたいというのがこのステップのようになっています。
最後になりますけど、いわゆる国保の審査前の速報データであったり、あとはその支払基金の審査前のデータみたいなところの、いわゆる生データ、要配慮個人情報みたいなものも含まれた生データを県が、一義的に扱えるようになればそういうこともできるということになりますので、今回、いわゆるPDCAサイクルの強化というところが、この基本方針の中で示されていますので、ぜひ、県がそういうデータを使いながら、しっかり分析をしていく環境づくりをやっていけたらいいなと思ってございます。補足になります。以上です。

補足させていただきました。
次に改定のポイントの続きになります。こちらに示しています2の（1）の目標項目についてです。後発医薬品、バイオ後続品の使用促進の部分でございます。
こちらにつきましては国の方でも様々な議論がされているところでございます。まず安定供給というところが課題になるかなというところになりますが、国の指針も踏まえながら細かく金額ベースですとか、そういった新たな指標についても県内関係者で確認することが重要と考えるということで御意見をいただいております。
こちらちょうど今日埼玉県の方と情報交換することができましたが、後発薬品については神奈川県の状況としまして80.4％という状況でございます。
まず80％は超えている状況でございますが、安定供給というところがまだまだ課題があるというところでは、一旦は素案の段階でのお話にはなりますが80％以上を維持するというところが、一つの目標値になるのかなと。令和6年度に国の方で、数量ベースで80％以上という政府目標を示しますので、それについてはしっかり設定について、政府目標を参考に検討していきたいと思っております。
またそういった設定の際に、金額ベース等の使用割合も含めて分析、これがまだしっかりできるかというところが100％ではないのですが、その視点も含めて分析し、関係者間で確認していきたいというふうに思っております。
次に同じく目標項目の医療介護の連携を通じた効果的、効率的なサービスの提供の推進ということで、こちら今回新しく入ったいわゆる急性下痢症ですとか、急性気道炎ですとかそういったものに対する抗微生物薬、抗生剤の使用の地域差ですとか、薬物療法とか白内障手術とか外来実施ですとかの目標というか取組が今回設定されたところでございます。これにつきまして、国レベルではなくて都道府県レベルでそういった状況はどうなのかというところをしっかり情報共有、検討する仕組みが必要ということでいただいております。
こちらにつきましては国より上記に関するNDBデータが送られてくる予定でございますので、それを用いて都道府県レベルでの分析をしながら、関係者間で情報課題共有、またそれでどういった取組ができるのかというところも検討していきたいと思っております。
前半部分最後になります。改定のポイント目標項目になります。こちらの医療提供体制におけるICT活用について、医療体制や介護分野におけるICT活用やDX推進、必須の課題だと思われるが、しっかり計画の中で位置付け、目標設定ないし管理を行うことを検討すべきではないかということでいただいております。
県の回答としましては、同時に今策定作業が進んでいる保健医療計画において、DX推進の取組が新規追加されることもございますので、そういったところと、取組等の調和を図っていきたいと考えております。
委員の皆さんからの意見の前半部分のご説明については、以上でございます。

堀会長：
はい、ありがとうございました。1ページから4ページまでだったと思いますが、委員の皆様からの御意見についての県の回答いただきました。私の意見もかなり入っているんですが、皆さんの中で、今の回答について何か質問或いは御意見等ございますでしょうか。奈良崎委員であるとか、或いは他の複数の委員の先生方のコメントもあったと思いますが、どうでしょう。

奈良崎委員：
健保連の奈良崎ですが、今、県に御回答いただきましたので、具体的に盛り込まれているということで、見守っていきたいというふうに思います。

堀会長：
はい、ありがとうございます。それから海老塚委員いらっしゃいますか。
ちょっと田島委員も御意見いただいていると思いますがどうですか。

田島委員：
協会けんぽの田島です。回答内容よくわかりました。やはり先ほど話ありましたように、やはり国保さんと、我々被用者保険、かなり状況が違うので、なかなか一律の反映というよりは少し保険者特性ごとに整理をいただけると、各保険者の方の対応もできるかなと思いますので、引き続きよろしくお願いします。以上です。

堀会長：
はい。ありがとうございます。先程、事務局から事前の資料の説明にもありましたが、一律の反映というのではなくて調和をまず図ると、それから各計画間の関係性をまず図として、わかるようにした状態で一緒に県として、保険者、市町村等々、協力して上手くいくというようなお話だったかと思います。
他には大丈夫ですか。私の方からもたくさんの意見を書かせていただいていますが、ほとんど反映をしていただいていると思いますので、特に問題はないかと思いますが、特に医療費の見込みの試算について、清本課長から四つのステップについて御説明がありました。ぜひ進めていただきたいですし、データを見える化することによって、本当に県とか県民にとって、この医療費がどうなっているのか、適正に使われているのかであるとか、或いはこの医療費適正化計画で医療費の削減だけっていうことでは全くないはずですので、その辺がうまく見えるようになってPDCAが回せるといいんじゃないかなと思っております。
それでは先ほど海老塚委員が挙手をされたかと思いますので、海老塚委員お願いします。

海老塚委員：
広域連合の海老塚でございます。
県の御回答ありがとうございました。私の方で1件を述べさせていただいた基本的な考え方の基本理念につきましては、堀会長の御意見の方で、私は問題ないと思いますので、私の方で医療介護連携という新たな視点というところがどうしても気になりまして、それと介護保険制度との文言を取組というところで入れさせていただいております。それで結構でございます。

堀会長：
ありがとうございます。
今回の計画の改定で医療介護連携並びにデータヘルスに関連するところが非常に重要視されているかと思いますが、それらに関する重要な御指摘だったかと思います。
それでは次の5ページ以降についての委員からの御意見等、並びにそちらに対する県の回答の御説明をお願いします。

事務局：
はい、事務局の清本の方から説明させていただきます。
データ分析による評価改善、あと県と保険者が共通に評価できる統計ということで、3年前のデータと課題の詳細を具体的に記載してはという堀会長からの御質問があったと思います。これに対しての県の回答でございます。
国より2年前のデータが送られてくることが、今回の改定ではっきりしたわけですが、その分析をしても2年前の取組に対する評価となってしまって、現場のPDCAサイクルの範囲が難しいことが課題です。また、それを施策に反映させていくには、行政の中で予算要求しなくてはいけないという関係から、3年前のデータから施策に反映していくことも含め、大きな課題です。
まずはこれまでNDBデータを使って分析をしてこなかったため、それを活用していくことを、環境も含めてしっかりやっていきたいと考えてございます。
次に、同じく堀会長から、目標値の進捗状況を適切に評価するため、県及び保険者の取組の評価と保険者別地域別等の直近年度の医療費並びに生活習慣病患者数により要因分析を行っていく。県保険者の取組状況については負担の少ない形で毎年度調査をやっていくというところで、堀会長から質問があったと思いますが、これに対する県の回答です。
県及び保険者の取組状況に加えNDBデータ等を活用し、医療費、生活習慣病患者数の推移、各項目の実績等で総合的に評価していきたいと考えています。
負担の少ない形とは既存の取組状況アンケートから県が読み取ることや、チェック式の調査となることを想定してございます。
続きまして、同じく堀会長からですけど、国の指針では県の役割の追記のところです。国の指針においては、都道府県は、医療費の適正化を図るための取組において中心的な役割を果たすべき、あとは医療費見込みを著しく上回る場合に要因分析し、当該要因の解消に向けて、保険者、医療関係等と連携して必要な対応を講ずると、あと都道府県が中心的な役割であることを意識できるような文章とすると、あとはデータ分析の中に医療費の要因分析も含まれることを明記してはどうかということだったと思いますけど、それに対して県の回答でございます。
県が中心的な役割を果たしていくことについて、明記したいと思います。また、医療費の要因分析を行っていきたいと思っておりますので、データ分析の中に具体的に明記していけたらいいと考えてございます。
続きまして田島委員からの質問です。保険者医療協議会を必置として都道府県計画への関わりを強化することにより、都道府県と関係者によりによる医療費適正化のPDCAサイクルを強化する。保健医療関係者との連携による実効性上、保険者医療関係者との方向性の共有、連携、実績評価にあたって、保険者協議会の意見を聴くこととされたというところと神奈川県保険者協議会の役割について、2の（2）のウ県の役割の追求のように項目を独立させて記載する必要があるというところに対する御意見への、県の回答でございます。
御指摘の通り、今回の基本方針の改定において、保険者協議会の役割強化が図られたことから、県と同様に明記していけたらと考えてございます。私からは以上です。

堀会長：
はい。ありがとうございます。それでは、ここまでのところで皆様の方から何か県の回答に対する質問、或いはコメント等ございますでしょうか。すいません。今回も私の方がかなりコメント等の方させていただいておりますが、田島委員もコメントいただいているかと思いますが。

田島委員：
田島です。保険者協議会の役割のところというのが、おそらく保険者にいろいろ意識を持ってもらうとか、共有化していくとか、或いはそれこそ調和を図るというと、多分ある意味唯一のルートになってくるのかなと思うんですね。ですので、やはりここはかなり各保険者との調和を図るという仕掛けからすると、重要なのかなと。併せまして当然のことながら保険者協議会に参加しているメンバーだけが保険者じゃありませんので、そういったところで保険者協議会をどのように使っていくかというようなところも、かなり大事になってくるのかなと。そういう意味では保険者協議会へのこういう内容の提示のようなものもかなりやっていかないと、なかなか各保険者に情報もおりていかないと思いますので、今月8月に保険者協議会を開催されてきますので、この保険者協議会がこれにどう関わっていくかっていうことも少し議論をした方がいいかなと思いますので、そういったところも事務局である県の方で御検討いただきたいと思いますのでよろしくお願いいたします。以上です。

堀会長：
ありがとうございます。非常に貴重な御意見かと思うんですが県の方から何か本件について、保険者協議会のあり方についてですが、何かコメント等ございますか。

事務局：
医療保険課渡辺でございます。
田島委員の御指摘の通り保険者協議会につきましては、やはり我々が市町村に図っていく上では国の方でも重要なルートと認識しております。
今回8月にちょうど医療費適正化計画の状況について御説明をしたいと考えておりますので、そこで保険者協議会に今後の役割強化について、しっかりお話をして、ぜひ保険者協議会の中で議論していきたいとに考えております。そういった時間が確保できるように、調整しようと思っておりますので、よろしくお願いします。

堀会長：
ありがとうございます。他に何か御意見御質問等ございますでしょうか。大丈夫ですか。
それでは、次は骨子案ですね。第4期神奈川県医療費適正化計画の骨子案についてのところお願いいたします。

＜事務局より資料4について説明＞

堀会長：
ありがとうございました。それでは資料の4につきましても事前に意見をいただいているかと思いますが、そちらについての御回答等いただければと思います。よろしくお願いします。

事務局：
引き続き医療保険課渡辺の方で御説明させていただきます。
先ほどの資料三、四の参考資料の8、7ページ目のところになります。今画面で映しております骨子案につきましては三つ御意見をいただいております。
まず一つ目が堀会長の方から、骨子案全体として、先ほどの基本的な考え方、主な意見を踏まえた上で、項目の設定について確認する必要があると。こちらの基本的な考え方の修正に伴いまして、骨子案の構成に影響がないか確認しながら適宜修正していきたいと思っております。また、いろいろな御意見つきまして素案に反映していくものもございますので、そちらについては素案で反映していきたいと思っております。
次に第4章1（2）の関係機関及び団体との役割のところです。こちらにつきまして関係機関の並列、県とか国とか県民とか保険者等ってところが並べているところでございますが、今回の国の基本方針に基づきますと県は中心的な役割を果たすということで、独立して記載すべきではないかということで御意見をいただいております。
こちらの県の回答としましては、まず医療費適正化の取組については国、県、保険者等、医療の担い手等がそれぞれの役割を果たすということから、そういったステークホールダーごとの連携が大事なところでございますので、県のみ独立して記載するということはせず、ただそうだと変わりませんので、中心的な役割を果たすということを表現する意味で、県の順番が今まで3番目になっていたのですが、それを一番上に記載していきたいと思っております。
最後、骨子案について第5章の施策の展開医療の効率的な提供推進のための取組。こちらにつきまして第三期の計画の取組の中で、適正な受診の促進等の取組というのは記載しておりました。こちらが今回削除されていますが、この取組については国において、対策を強化しているというところで、この項目は削除せず、現状と課題施策をしっかりと記載して欲しいということで、御意見をいただいております。
御指摘の通り適正な受診の促進の等の取組、例えば第三者行為求償とか、それをいろいろ重複受診とかそういうのを発見するためのレセプト点検、こういったものについてしっかり記載していきたいと思っております。重複多剤投与者についての取組は、医薬品の適正使用の推進のところに記載していきたいと思っております。
骨子の意見についての県の回答については以上でございます。

堀会長：
はい、ありがとうございました。
こちらの骨子についても御意見いただいた委員の方いらっしゃるかと思いますが、どうでしょうか。こちらの回答でよろしいでしょうか。
田島委員どうぞお願いします。

田島委員：
田島です。たびたびすいません。回答、内容はわかるのですが、一つだけ気になるのが、やっぱりボリューム感がその章の中でそれぞれの団体で多分県がものすごい量になって、そのあとの5団体さんが少しというのは、多分、資料としては読みづらいような感じがするので、かなりやっぱり県にやっていただく、かつ県がいろいろな団体とやっていく、先ほどそういった図を使いますみたいなお話もあったので、そういったのをうまく使っていただいて、この関係団体との連携だとかというのを見せていただくような形で御検討いただきたいと思いますので、よろしくお願いします。以上です。

堀会長：
ありがとうございます。渡邊さんの方から何かありますか。

事務局：
貴重な御意見ありがとうございます。確かにボリューム感というところでは、御指摘の通り、かなりの差ができてしまうかなというところもございますので、資料の読みやすさ読み辛さとか、先ほどの図で示していくとか、その辺りも、しっかり御意見として踏まえて検討していきたいと思います。ありがとうございました。

堀会長：
先ほど他の他県他府県の状況についても御説明がありましたが、一般の方にもわかりやすくするとか、取組も個別で効果が上がる事例を取り上げるとか、ちょっと今までの計画としてだけではなく、広く市民にも見てもらえる、制度種別を超えて保険者の方々の理解が共有できるような資料にもなると良いのではないかと思いました。
川崎市立看護大学の荒木田先生お願いします。

荒木田委員：
はい。ありがとうございます。骨子案にも基本方針にも関係するところだなと思ったのですが、第5章のところで施策の展開としてこれらをまとめていただいていることは、わかりやすいかなというふうに思って拝見していました。ここを基本方針のところでは、ロジックモデルを活用して展開をするというような形になっていて、おそらくこのイメージなのですけれども、それぞれ両括弧1、両括弧2というところで一つロジックツリーを作っていかれるのかそれとも、関係するところ、特に1,2,3あたりは関係しながら、4もなんですけども進んでいくところもあって、そういったものはある程度まとめて作っていくのかとか、今後、これ展開されていくんだろうと思うんですけれども、何か簡単にいくようでここって結構ロジックモデルを使われるとしたら、研究が進んでいるところはまたそれなりに難しいですし、予防接種のところとかは、意外と要因だとかが分析されてなくって、またそれも意外と難しいのではないかと思うんですが、その辺りの見込みといいますか、ここをどんなふうにロジックモデルで表していくのかなというところの見込みを聞かせていただければと思いました。

堀会長：
ありがとうございます。事務局の方で何かコメント御回答いただけますか。

事務局：
荒木田先生御意見ありがとうございます。
ロジックモデルにつきましては、先ほど御説明したように健康増進計画との調和を図っていくというところがまず主軸になります。ただ、研究が進んでいるところで言いますと、例えば糖尿病ですとか、がん、たばこ、そういったところはすでに研究班の方で示されているものもあるのですが、例えば特定健診、特定保健指導というのは、どちらかというと例えば糖尿の中の途中のアウトカムだったりするので、そこを最終的なアウトカムにするっていうと、そこのロジックモデルをどうするのかってところはちょっと一つ悩んでいるところでございます。
先生おっしゃるように健診保健指導メタボのところは、特に（2）（3）とかは近い部分もございますので、もしここら辺にロジックモデルを活用していく場合にはまとめて記載するとか、そういったところは、今いいアイデアということでいただいたところでございます。なので、こうしていくってところはまだしっかり県として100％検討できていませんが、まずは既存のロジックモデルをどうここに活用できるかというところを考えていきたいと思っております。すいません。あまり回答にならなくて申し訳ございません。

事務局清本の方からちょっとだけ補足しますと、まずその目標の定量的指標があるものをしっかり入れたいと考えていまして、あと施策の可能な具体的な展開というところで、その具体な取組のところを、事業ごとで書くとか取組で書くのかという構造、あとはさっき田島先生からあったように、職域の保険のところで言うと、かなりターゲティングまでして、いろんな工夫がプロセスとして書けたりするのかなと思っていまして、職域保険の分を書くって意味じゃないですけど、いわゆる政策の書き物としての構造、ストラクチャーのところの繋がりをロジックモデル風に構造化して書ければ、非常にいいのかというところで、何かロジックモデル風というふうに、今ちょっと言っているんですけどそんな感じで、いわゆる目標があって、取組があって定性的なものは定性的で書いていたようなところの構造をしっかり書ければ、やはり目標に向かって関係者がどんなことやっているかというふうに、読み解けるのかなという感じで書けたらいいなと思っています。答えになっているかわからないすけど一応補足です。

荒木田委員：
ありがとうございました。今回新たな試みではあると思うんですけれども、ここを上手く整理できると、かなり今後の評価をしていく時にも、道筋になるのかなと思いました。事前に出していなくて大変失礼いたしました。

事務局：
貴重な意見ありがとうございます。工夫するようにしますのでありがとうございます。

堀会長：
ありがとうございました。ロジックモデルふうにというお話もありましたが、少なくとも医療費適正計画の中でどのような取組を行うとどのような結果につながる、だから目標はこのようになっており、目標に向かっていくというような流れが今の物では、科学的な観点からもやや不足するように感じます。地域でエビデンスを蓄積・共有し、少しずつ改善してできるようになればということかと思っております。
すみません。お待たせしました神奈川県広域連合の海老塚委員お願いいたします。

海老塚委員
広域連合の海老塚でございます。私の方から1件足さしていただいた関係で県の御回答ありがとうございます。第三者行為の求償事務について、あと重複頻回なんですけども、医療費の抑制というのが一番大きな目的ということもありまして今回この取組は、ここに書いてありますけども国においても、かなり強化をしているので、他の検診等、予防的な取組とはちょっと異なるんですが、この取組はしっかりと現状と課題、施策をしっかりと記載して欲しいと、お願いしたところでございます。ありがとうございます。以上でございます。

堀会長：
ありがとうございます。他に委員の皆様から何かお気づきの点等ございますでしょうか。
薬剤師会の後藤先生よろしくお願いいたします。

後藤委員：
薬剤師会の後藤です。海老塚委員のところと重複するんですが、どちらかというと実効性の方に重きを置いた発言なんですが、今期、今年4月から今まで、県の薬剤師会に寄せられた重複受診のケースが7ケースほどすでにございます。各々療養担当規則上保険者に連絡をしなければいけないということになっていますので、保険者に連絡をするんですが、やはりレスポンスにかなり差がございます。我々としては被保険者に対して必要な指導は保険者に行って欲しいと思っているところが本音であるんですけども、この文言記載の中で必要な被保険者への指導っていうところまで書き込めるかどうかわかりませんけども、実効性を担保するならばちょっと一歩踏み込んでいただきたいというのが意見でございます。以上です。

堀会長：
はい、ありがとうございます。いかがでしょう。
以前の検討会、この会議の中でもそういう話があったかと思いますので、保険者の皆さんには頑張っていただきたいと思います。私が言うのも変ですけど。県の方から何かコメント等ございますでしょうか。

事務局：
医療保険課渡邊です。後藤先生大変貴重な御意見ありがとうございます。5月に県薬剤師会さんと協力して、国保部門に既存処方箋とかも含めて改めて周知を図ったところでございますが、すごく効果を私感じておりまして、そのあと市町村からの問い合わせがものすごく増えました。これは薬剤師会のお力によるものだと思っておりますので、本当にその節はありがとうございました。ちょうど私も薬局ではないですが、医師、医療機関の方から、保険者の方に連絡が入ったケースというのを受けております。やはり私も市町村の職員と話す中ではまだまだレスポンスが悪いというところは同じく感じております。
この辺り我々は国保につきましては指導権限あるところでございますので、そのあたり何かできることがないか、その実効性の担保というところでもしっかり検討していきたいと思っております。大変貴重な御意見等ありがとうございました。

堀会長：
他に何かございますでしょうか。
奈良崎委員が手を挙げております。よろしいでしょうか。

奈良崎委員：
後藤先生どうもありがとうございます。今までもいろいろ情報提供いただいたり、連携、情報交換会をさしていただいたりしていまして、なかなか保険者って言いますか健康保険組合の方もちゃんと意識が行っているところと、いってないところとばらつきがあったというようなことは私どもの反省としてありまして、今年度は一つ神奈川連合会の重点活動として、健保連としても、各健保組合に対して啓発を図っていくと同時にそれぞれの健保組合が、重複投薬に関して対応策が打てるように、連合会としての施策のサポートも含めて、展開をしているところでありまして、今後そういった取組は、私ども保険者の一部ですが、進めて参りたいと思っております。医療費適正化計画の記載とあまり関係ないですが、実地の部分としてはそういった取組を進めていこうと考えております。よろしくお願いいたします。ありがとうございました。

堀会長：
ありがとうございます。こういう場で情報が共有できるのは非常によかったなと思っておりますが、その他何かございますでしょうか。
保険者の方々から事前に御意見を非常に多くいただいたと思いますが、医療提供側の方々も参画・連携し、保険者協議会の機能を強化していくというように、医療費適正化計画の中では求められているのかと。医療サービスにしても健康増進にしても、医療従事者、或いは介護関係も今回の計画では入っておりますけど、何かそういう現場の視点から、何かお気づきの点がございますか。県栄養士会の西宮委員お願いいたします。

西宮委員：
神奈川県栄養士会西宮です。ちょっと的外れになるかもしれませんが、5章のところで県民の健康保持のための取組ですが、ほとんど保健師と管理栄養士が絡むことが多いと思います。前回の話にも出ていたとおり事業を進めるということはいいですけども、受け皿の人数が少ないという課題が前回会議でも出ていたと思います。
情報的なことなんですけども、神奈川県ではなく日本栄養士会として、やはりここの部分は進めていかなければいけないだろうということから、特定保健指導の担当者にこの秋から再教育をして進めていこうという動きがございます。受け皿どこにしようかというところで、認定栄養ケアステーションというのが大分進んできまして、神奈川県内にも多数認定を取っているケアステーションが出てきております。特に最近調剤薬局だての認定栄養ケアステーションがかなり増えてきまして、現在は認定栄養ケアステーションでは医療保険・介護保険は請求が難しいということですので、そこに受け皿となってもらうということで、比較的若い管理栄養士さんがいらっしゃいますのでね、保健指導の担当者として養成をしてここの受け皿として、今後強力に進めていこうという動きがございますので、ぜひご活用いただければと思います。
これからちょっと私が個人的なことで、これ議事録残してなくてもよろしいですけれども、わかんないんでちょっとお聞きしたいことがあります。神奈川県は先端医療がかなり進んでおり、東京に比べれば全然少ないですけども、めちゃくちゃお金がかかる医療だと思いますが、現在は先端医療は自費なので、医療費には直接かかわらないですが、この先の6年先までのことをこれから検討するわけなので、この治療がもし保険適用になるとかならないとかという情報があれば教えていただきたい。もし保険適用になってしまうと神奈川県ではものすごい勢いで医療費が上がっていくのではないかと、個人的に疑問に思ったものですから、もし何かおわかりになる方がいたら、教えていただけると助かります。以上です。

堀会長：
直接的には多分医療保険の適用の話はおそらく国が担うところであるかと思いますが、関連事項で県の方で何か御意見がもしありましたら、伺えればと思いますが。

事務局：
医療保険課渡邊です。お答えから言うと、医療保険課として把握している情報はないというところがご回答なります。ただ先生おっしゃるように、医療費が高額かかる部分でございますので、医療費適正化の観点では、そういった動向っていうのは非常に重要かなと思いますので、そういった視点も含めて、国の動向を注視していきたいと思っております。こんな回答で申し訳ございません。

西宮委員：
よろしくお願いいたします。全然私もわからなかったものでありがとうございます。

堀会長：
そういう最新の情報なども関係者間で速やかに共有ができていると良いのではないかと思いました。
他に、どなたかございますでしょうか。大丈夫ですか。歯科医師会の遠藤委員が挙げられていますか。今回から委員になられた委員の方です。よろしくお願いいたします。

遠藤委員：
すみません。初めて参加をさせていただき、ずっと勉強させていただいております。なかなか理解できてないところもあるので、先生方にはちょっと的外れなお話になってしまうかもしれませんが、この医療費の適正化というところで、やはり私たち臨床の現場で一つ悩んでいるところが歯科健診になりますが、特定健診にはまだ入ってないと思うんですが自治体で展開されている歯科検診の受診率ですよね。やはり9％とか10％でいい方だというのがもう当たり前のようになってしまっていて、特に、今日御参加の広域連合さんの方でも県の歯科医師会は、今回も75歳のオーラルフレイルの対策のための検診をしているんですがまだまだ受診率が低いということで、そういったところの勧奨が、やっぱり地道な医療費削減適正化の取っかかりになるのではないかなと今日改めて思いました。
それから、疾病別の医療連携体制の構築というところはどこの地域も悩んでいるところなんですが、歯科の関係から言わせていただきますと糖尿病連携ですね、先ほどもお話で出てましたが、こちらは歯科のやはり検診が、非常に窓口としては大変重要なところではないかなと、改めて今日先生方のお話聞いて感じたところでございます。これを会の方に持ち帰って、次、政策の方に反映して、何とかその委員会のためになればなというふうに思いました。ありがとうございます。

堀会長：
遠藤委員ありがとうございました。貴重な御意見かと思います。
渡邊さんの方で何かございますか。オーラルフレイルの受診、これも多分項目の中には入っていないですかね。

事務局：
医療保険課渡邊です。オーラルフレイルの対策については、本医療費適正化計画の方に、歯の8020での目標ございますので、そういったところで施策の展開で施策というか、普及啓発になるかと思うんですがそういうところは取組として進めていきたいと思っております。
また、糖尿病連携につきましては本当に歯科医師会の皆さんの御協力というのは、医科歯科連携の部分でも非常に重要だと県としても承知しておりますので、そういった意味でも引き続き歯科医師会さんと糖尿病、重症化予防の部署は医療保険課になりますので、そういった意味で、引き続き医療費適正化計画と、書けない部分もございますが引き続きよろしくお願いしたいと思います。以上です。よろしくお願いします。

堀会長：
その他ございますでしょうか。今糖尿病予防の話もありましたが、県医師会の渡辺委員は何かありますか。

渡辺委員：
いえ、特にはありません。県の方からも発言のあった重複多剤投与者に対する取組とかもよいと思います。それから今、歯科の先生も御発言ありましたが、もちろん糖尿病の重症化を防ぐことが医療費の適正化になるわけですけれども、それを、その糖尿病という文言をここに入れるだけというのは少し難しいのかなというふうに個人的には思っておりました。特にそれ以外意見ありません。

堀会長：
わかりました、ありがとうございます。
神奈川県病院協会の吉田委員お願いいたします。

吉田委員：
県の病院協会の吉田でございます。しっかりした取組をこれからも続けていきたいというふうに思っております。一つ、適正な受診の促進に関しましてもちろん医療費に大事なことなんですけど、我々の働き方改革っていう点に関しても、かなり重要なポイントだというふうに思っておりますんで、続けてやっていっていただきたいと思っていることと、もう一つだけ、重複頻回受診に関して、僕、横浜市の瀬谷区っていうところで、生活保護の審査をやらせてもらっているんですけど、やっぱりどうしてもそこで今月なんかも不安薬或いは睡眠薬等々が何かの患者さんで、いろんなクリニック、或いは病院等々で受診している推定があるところを見受けられました。その辺のところを少しフィードバックしながら、きちんとした対応がやっていければいい、そんなことを感じているので、一言お話をさせていただきました。以上です。

堀会長：
はい。ありがとうございます。受診の適正化については非常に重要だというコメントも先ほど県からもあったかと思いますが、御指摘の通りかと思います。
全体を通じて、県の方から何かコメント或いは補足或いは委員の皆様の方からちょっと言い残したところがある等とかございますでしょうか。あと4分ほどになるかと思うんですが。
すみません。最後に、1点だけ。私の方から先ほどもふれられたことなんですけど、国保の保険料、医療費の見込みは記載することになっていたかと思いますが、骨子案の指標の方に入っていなかったのですが、何か理由があるのか、単にここでは省略されているだけなのか。ちょっと確認できますか。

事務局：
医療保険課渡邊です。保険料の関係につきましては第3章の1の医療費の見込み、確かにこれからだと読み取れないんですが、こちらの方に記載していくことを考えております。

堀会長：
わかりました。多分普通の市民の方たちにとってみれば、自分たちの保険料がどのようになっていて、有効に使われているのかに関心があると思いますので、具体的に「見える化」できるといいなというふうに思った次第です。それでは残り3分となるんですが、大丈夫でしょうか。
それでは津島課長より、御挨拶をいただければと思います。

事務局：
会長ありがとうございます。
医療保険課長の津島でございます。委員の皆様、本日長時間にわたりまして御議論をいただきまして誠にありがとうございました。大変御活発な御議論、御意見をいただきましたので、そちらを踏まえまして、第4期の医療費適正化計画の基本的な考え方、そして骨子案につきまして修正を行って参ります。第4期計画の策定に向けて、また次回の医療費検討委員会では素案について、御議論いただく予定となっております。引き続き関係者の皆様との連携によりまして計画を推進して参りたいと思っております。
御協力をよろしくお願いいたします。ありがとうございました。

堀会長：
ありがとうございます。それでは長時間に渡りましたが本日はこれをもちまして令和5年度第2回神奈川県医療費検討会委員会を終了いたします。進行を事務局に渡します。よろしくお願いします。

事務局：
はい。皆様どうもありがとうございました。本日の審議結果につきましては、公表の前に、事前に担当の方から、委員の皆様に、内容について確認をさせていただきます。毎回のお願いにはなりますが、どうぞよろしくお願いいたします。本日は長時間にわたり大変ありがとうございました。

以上