ホーム > 健康・福祉・子育て > 介護・高齢者 > 高齢者向け施設・住まい > 有料老人ホーム届出様式一覧
更新日：2025年2月3日
ここから本文です。
神奈川県内有料老人ホームの届出に用いる様式です。
設置届の提出に当たっては、「提出書類一覧表」に注意点等を載せておりますので、書類等の作成時に活用していただくとともに、必要書類が揃っているかチェックの上、「提出書類一覧表」を添付してご提出ください。
なお、県への届け出において提出が必要な添付書類の作成例を掲載しましたので、参考の上、施設の実情に応じて作成してください。
| 番号 | 提出書類 | 備考 |
|---|---|---|
| 2-(1) | 管理規程（ワード：43KB） | |
| 2-(4) | 事故発生の防止のための指針（ワード：28KB） | |
| 7-(1) | 施設の管理者の履歴書（エクセル：36KB） | |
|
7-(3) |
満床時を想定して作成してください。 | |
| 7-(4) | 職員研修計画（ワード：19KB） | |
| 7-(5) | 職員衛生管理計画（ワード：16KB） | |
| 8-(2) | 前払金及び月額利用料の算定基礎（エクセル：13KB） |
|
| 11-(1) | 初期総投資額の一覧（エクセル：11KB） | |
|
12-(1) |
長期（30年間）の事業収支計画、損益収支計画（エクセル：18KB） | （併設事業所含む）他のサービスの収支は、含めず計算してください。 |
|
13-(1) |
入居契約書 | |
| 14-(5) | 有料老人ホーム建設予定地等に係る抵当権設定等申出書（ワード：19KB） | 土地・建物の所有者名義でご提出ください。 |
老人福祉法29条及び老人福祉法施行規則20条の5により届出が必要な重要事項説明書について、県では次のとおり様式を定めています。
|
重要事項説明書様式 |
記載例 |
|---|---|
| 重要事項説明書（様式） | 重要事項説明書（記載例） |
※重要事項説明書の作成に関するよくあるお問い合わせはこちら
|
重要事項説明書様式一覧 |
記載例 | 備考 | |
|---|---|---|---|
| 重要事項説明書（ワード：49KB） | 重要事項説明書（ワード：76KB） | ||
| 別添1（エクセル：18KB） |
|
||
| 別添2（エクセル：28KB） | |||
| 別添3（ワード：23KB） |
|
||
| 別添4 短期利用のサービス等の概要（ワード：21KB） | 別添4（ワード：22KB） |
短期利用特定施設入居者生活介護を算定している場合のみ添付 |
|
| 重要事項説明書様式 | 記載例 |
|---|---|
| 重要事項説明書（エクセル：161KB） |
このページの所管所属は福祉子どもみらい局 福祉部高齢福祉課です。