|
開 会
（事務局）
それでは、ただいまから第2回神奈川県保健医療計画推進会議糖尿病医療連携検討部会を開催させていただきます。本日はお忙しい中、また夜間の会議の会議にお集まりいただきまして、ありがとうございます。事務局を務めさせていただきます、保健福祉局保健医療部医療課の土井と申します。どうぞよろしくお願いいたします。
それでは会議に先立ちまして、医療課副課長の一柳よりご挨拶申し上げます。
（事務局）
皆様、こんばんは。医療課の副課長をしております、一柳と申します。
この会議は2回の会議ということで、短い中でご意見をいただかなければいけないということで申しわけありません。前回いただきましたご意見を踏まえまして、本日資料等を用意してまいりましたので、ぜひ凝縮した意見交換ができればと思っておりますので、よろしくお願いいたします。
（事務局）
続きまして、本日の会議で使用する資料の確認をさせていただきます。机上に配付しております資料は、要綱、それから委員名簿、また資料1～3、参考資料は1～4となっております。不足している資料はございませんでしょうか。
また、本日の出席者は、お配りしております委員一覧のとおりでございますが、全国健康保険協会神奈川県支部の委員が変更となっておりまして、ご紹介させていただきます。山崎委員でございます。
（山崎委員）
協会健保神奈川支部の山崎でございます。よろしくお願いいたします。
（事務局）
また、本日オブザーバー参加ということで、4名の方にご出席いただいております。聖マリアンナ医科大学病院の平木様。
（オブザーバー）
よろしくお願いします。
（事務局）
それから、アイエル訪問介護ステーションの木村様。
（オブザーバー）
よろしくお願いします。
（事務局）
また、東海大学大磯病院の竹本様でございます。
（オブザーバー）
よろしくお願いします。
（事務局）
また、県医師会の小沢様でございます。
（オブザーバー）
よろしくお願いします。
（事務局）
本日の会議につきましては、原則として公開とさせていただいております。本日の開催予定を周知しましたところ、傍聴者につきましてはおりませんでした。
なお、審議速報、また会議記録につきましては、発言者の氏名を記載した上で公開とさせていただきますので、よろしくお願いいたします。
本日の資料につきましては、何かございましたら、会議途中でもお申しつけください。
それでは、以後の議事の進行は、部会長の笹生先生にお願いいたします。
（笹生部会長）
笹生でございます。本日もよろしくお願いいたします。本日が2回目の糖尿病医療連携検討部会になります。円滑な議事の進行に尽力してまいりたいと思いますので、皆様もご協力のほうよろしくお願いいたします。
議題
神奈川県保健医療計画の改定について（糖尿病関連部分）
（1）課題の確認
（笹生部会長）
それでは早速、議事に入りたいと思います。本日の議題は、神奈川県保健医療計画の改定についてです。まず、（1）の「課題の確認」について、事務局から説明をお願いいたします。
（事務局）
（事務局から説明）
（笹生部会長）
ありがとうございます。ただいまの事務局の資料1、2、参考資料の1～3ですが、ご意見・ご質問等はございますでしょうか。
（唐澤委員）
よろしいでしょうか。
（笹生部会長）
どうぞ。
（唐澤委員）
資料2のところで、私のほうから裏面のところでの17番、かかりつけ薬剤師へ修正してほしいと申し上げました。その後、先日、この後に三師会の情報交換会がございまして、そのときに医師会のほうの先生から、かかりつけ医というのは皆さん聞きなれているのですが、かかりつけ薬剤師というのは去年から出たものなので、かかりつけ薬局というほうがしっくりくるみたいなことをご意見でいただいたものですから、ここのところに両方あわせた形で書いておいていただくことは可能でしょうか。
（事務局）
はい。
（唐澤委員）
申しわけございません。
（笹生部会長）
併記ということですか。
（唐澤委員）
はい。
（事務局）
「薬局・薬剤師」とか、そういう感じですか。
（唐澤委員）
そうですね。はい。申しわけありません。
（笹生部会長）
ほかには、前の出た意見等に関しまして、大体よろしいでしょうか。
（磯崎委員）
よろしいでしょうか。
（笹生部会長）
どうぞ。
（磯崎委員）
私も資料2のところの8番の指標に関してご意見を述べさせていただいたところで、「メタボリックシンドロームの該当者及び予備軍の減少」ではどうしょうかということでご提案させていただきました。理由はここに記載のとおりなのですが、後ほど出てくる素案のところで特にこの指標が取り上げられていないので問題はないのかなと思うのですが、現行の計画においては、プランも医療費適正化計画もこの指標になっているのですが、3期の医療費適正化計画では、特定保健指導対象者の割合の減少率というふうに指標が変わっていくという方向性を伺っております。ですので、この指標をもし活用するようなことがあったらご留意いただければと思います。
以上です。
（笹生部会長）
ありがとうございます。どうぞ。
（鈴木委員）
歯科医師会です。課題の10の歯科医師の数として「日糖協登録歯科医数・地域歯科医師会糖尿病協力医数・歯周病専門医数」などの、経時的に把握できる数値としてここに記載させていただいておりますが、ちょっとこれは今とても悩ましいところでございまして、地域歯科医師会糖尿病協力医数というのはオーソライズされていないところがあったりとか、日糖協登録歯科医数はオーソライズされていて、それなりのバックグラウンドがあっての登録医だと思います。あとは歯周病専門医数というのは国からも出ているのですが、この歯周病専門医数というのは日本歯周病学会と、それからもう一つ、日本臨床歯周病学会と2つの学会がございまして、そちらのほうに確認したのですが、歯周病専門医となるとかなり限られてしまうと。歯周病専門医の前に、それぞれの学会が認定医制度を設けていて、その認定医数だとある程度の数は出てくるのだけれども、専門医に限定してしまうとかなりハードルが高くなってしまうというところがございます。後ほど素案のところで、今回、合併症の中に歯周病というチャートを入れていただいたのですが、そこのところで歯科医師の部分が、数値が今のところ入っていないのですが、それをどういうふうに入れるかというところと関係してくると思いますので、一応、現時点で悩ましいというところで意見を述べさせていただきます。
（笹生部会長）
ありがとうございます。津村先生、ご意見どうぞ。
（津村委員）
今、資料2についてまでですよね。
（笹生部会長）
そうです。
（津村委員）
これは第1回のところで正確に私のほうで確認して理解していなくてはいけなかったところで申しわけないのですが、この指標というのは、何に対して、どういう目的で記載しようとしている指標だったのでしたか。
（事務局）
指標を計画に載せていくという理由は、計画の進捗状況を評価するためのもので、ここの糖尿病のところで書いた課題や施策がどれだけ解決されていっているかということを図るために設定するものになります。
（津村委員）
そうすると、これから例えば県下で糖尿病に関する啓発、重症化予防に対する取り組みをしたら、その取り組みによってプラスになっていくであろうと想定される数字を想定しなければいけないですよね。
（事務局）
はい。理想としては、ストラクチャー、プロセス、アウトカムという感じで、医療の提供側がどれだけ充実したか。それと関連すると思うのですが、患者さんがどのように医療を受けられたか。もっと進んで、それによって健康がどのぐらい増進したか、もしくは、例えば重症化がどのくらい予防されたかというような形で指標を設定していくというのが理想形ではあります。
（津村委員）
きっとこの数年間という短いスパンで考えていくと、受診率、受療率というところとか、その指導なり治療に従事するスタッフの数とかが、どれぐらい施策の取り組み、普及で効果が出て、反映されていくのかなというのが……
（事務局）
それは難しいですよね。
（津村委員）
そういったことを今考えていて、入手できる、もしくは県民に示せるデータを書かざるを得ないという難しさがある一方で、みんな大事な指標なのだけれど、どれぐらいプラスになっていくのかなと。それから県下で、各領域で適切な取り組みをしているにもかかわらず、その数字に反映されるのはタイムラグがございますし、恐らくこれから議論になる資料3の中の素案、これもまたちょっと詰めなければいけないとは思うのですが、5年後変化がなかったというふうになってしまうものを、そうなる可能性の高いものを指標に入れておくのはどうかなと。明らかに短い期間で私たちの取り組みがきちんと反映できるものを指標に入れておきたいなということを考えると、ベストのものだったかなというのが今私の中で答えが出ていなくて、そういう意味で、そもそも指標とは何だったのだろうということを聞かせていただきました。
（事務局）
おっしゃるとおり、指標の選択は本当に難しい問題で、例えば県の取り組み、あるいは医療関係者の皆さんの取り組みがなるべく反映されるようなものにしたいと思うと、少し小さい指標になりがちなのです。だけれども、そういうことをすると逆に、「そんな簡単にやれば反映されるような指標って意味ないじゃない」とおっしゃる方もいて、もっと、因果関係はいろいろとあるにせよ、少し離れたところにある指標をきちんと理想形として掲げるべきだとおっしゃる方もいるし。
（津村委員）
具体的な提案としては、これは恐らく県がお示しになられる大事な文章でございますので、その指標の解釈について補足説明をつけておいたほうが、誤解がないと思います。
（事務局）
はい。
（津村委員）
具体的に申しますと、例えば資料2の8に「メタボリックシンドロームの該当者及び予備軍の減少」と書いていますが、これは減少していくのは相当先のお話のはずなのです。ただ、短い期間で仮に減少しなかったとしても、県としては十分いい施策をされたとも考えられます。では、3年間で減りますかと言われると、どんなに先進的な取り組みをしている都道府県・地域であっても、明らかに統計的に優位とみられるような現象を期待する期間ではないはずですよね。だから、そういう意味だと、どうなのかなと。受療率、受診率に関しましては、患者さんの掘り起こしをして、しっかりと啓発していけば、ある程度上がっていくのかなと。ただ、その計算方法も、母数をどういうふうに計算するかによっては、分子と分母の計算の定義をしっかりとしておかないと、逆に誤解を与えるような結果に結びついてしまう可能性もあるし、ちょっと悩ましいなと思いながら。
（笹生部会長）
そうですね。
（津村委員）
全体の骨格自体は大幅に今の時点から見直す必要はないと私は思いますが、誤解を与えない補足説明をしっかりと書き込むことが、この計画の文章では重要になってくるかなと思いました。
以上でございます。
（笹生部会長）
ありがとうございます。
（津村委員）
先ほど鈴木先生がおっしゃられた、歯科医師の協力医数も大事な指標ではありますが、本当に現場の診療実態を反映している数字かなという意味でのご意見だったように拝聴したのです。
（鈴木委員）
そうです。
（津村委員）
だから、ある意味そこを、逆に誤解を与えるものは取り除いたほうがいいというご意見だったように拝聴したのですが、それは私も賛成でございます。そうしないと、歯科医師会として、もしくは神奈川県としていい取り組みをしているにもかかわらず、最後の5カ年なりの評価で、変わっていないではないかと言われると、これは残念な、誰もそういうことは期待していないので。
（笹生部会長）
指標の選択ということは、短時間ではちょっと難しいかもしれないですけど。
（事務局）
そうですね。あとは、ベストなものはなかなかないと思うので、今ご意見をいただいたように、指標の限界だったり、あるいは設定した際の考え方を、きちんと誤解のないように説明していくということは大事なことだろうと思います。
（鈴木委員）
登録歯科医数を上げるだけだったら、もうどんどん県医師会で登録していけばいいのだけど、その登録した方が実際に糖尿病連携の中で動けるかどうかというところがとても大事なところだと思うのです。ただ、数字としては、数だけ言えば、5年先には明らかに上がっているだろうということは言えると思います。
（笹生部会長）
ありがとうございます。ほかにはよろしいでしょうか。ありがとうございます。
（2）施策の検討
（笹生部会長）
それでは、次に進みたいと思います。次に議題の（2）「施策の検討」について、事務局から説明をお願いいたします。
（事務局）
（事務局から説明）
（笹生部会長）
ありがとうございます。ただいまの事務局の説明につきまして、ご意見・ご質問等はございますでしょうか。どうぞ。
（津村委員）
前回の検討会から下線部分を随分加筆いただいていると思うのですが、現状につきましては、もう少し正確に見直したほうがよろしいかなというところがございます。
（事務局）
はい。
（津村委員）
これは多くの職種の委員の方々から、皆さんお気づきになるところの1つかと思うのですが、まず【現状】の（1）「糖尿病について」の2つ目のところで、「平成26年の患者調査によると」というところでございますが、これはまず、正確に言うと、具体的にどういう患者調査ですか。どこが主体になった……
（事務局）
厚生労働省が実施しているものでして、たしか医療機関に対して調査票を抽出で配布して、医療機関のほうで自分のところの患者さんの状況を報告するというような調査形態だったと思います。
（津村委員）
そうですよね。
（事務局）
はい。
（津村委員）
この患者さんの数の推計というのは、疫学的なものを考えるとすごく難しいところなのですが、今おっしゃられた手法によって推計される数というのは、レポーティングバイアスが相当かかりますので、一般的にはそれを優先して、こういう公的な文書に記載することは少ないと思います。これは恐らく県庁の皆さん方のほうがよくご理解されていると思うのですが、今の神奈川県の人口が907万人ですよね。
（事務局）
そうですね。900万人オーバーでございます。
（津村委員）
日本の人口が1億2700人ぐらいですよね。というと、神奈川県の人口は全国の7.1～2％ですよね。
（事務局）
7％程度になります。
（津村委員）
先ほどご説明の中にあった、恐らく多くの日本の公的な文書で一番引用される国民健康・栄養調査における糖尿病の総人口は1000万人と推計されていますよね。950万人から1000万人ちょっと超というところで揺れると思います。それに照らしていくと、19万人というのはすごく少なくないですか。おかしいのです。全国の人口の7％ぐらいいる県の中で、1000万人の中の19万人というと、2％弱なのです。これは恐らく見る人が見ると、この数はちょっとおかしいなと違和感を与える可能性が高いので、この部分をその引用による本県の糖尿病患者数としてここに記載することは、私は反対です。別の何か神奈川県独自で調べたデータがあれば、おおむね神奈川県の人口を全国比何％ぐらいの人口を持っている県だから、おおむねこれぐらいの人口がいるだろうという推計に照らして、そんなにそごのない数字をお書きになったほうが誤解を与えないと思います。それが出せない場合には、ここの推計を実際の何万何千人と書くのはちょっと違和感があるかなと思います。恐らくここに書かれている数の3～4倍の人口がおられるというのが一般的な考えだと思います。
あと2点目について、その1つ下のところで、平成27年国民健康・栄養調査で、先ほど平成28年の速報が出たばかりだとおっしゃっていましたが、糖尿病に関することは毎年の国民健康・栄養調査でレポートされていますが、特に詳しい糖尿病の情報が出されるのは5カ年に1回なのです。それが今回の速報で含まれているところ、要するに平成29年の年度内に公表されるものが詳しいものになるのですね。
（事務局）
はい。
（津村委員）
平成9年、そこから5年、5年、5年で来ているので。ですから、その情報を盛り込んだほうが読み手としては理解しやすいと思うので、タイミングを見て、速報値でも実は最新のものを盛り込んでおいたほうがよろしいかなというのが提案でございます。
あと3点目といたしましては、（2）の「予防について」のところの、5つ目の丸のところでございますが、これは日本糖尿病協会に登録している教育入院施設かと推察しますが、そもそも糖尿病の教育入院の定義というのは、学会もしくは協会が厳格に決めているわけではありませんで、なおかつ日糖協に登録している施設はごく一部なので、標準的な糖尿病教育入院を行う医療機関は県内には非常に多くあると思います。5カ所だけのわけはないので、この部分も割愛されたほうがいいと思います。5つ目の丸については、糖尿病の教育入院もしくはそれに準ずる入院を応需している医療機関を県として把握している数字がなければ、日糖協の数字の引用はされたほうがよろしいかなと考えます。
あとは、その次のところでございますが、糖尿病療養指導士の資格でございますが、これも県の公文書としては、用語の規定を正確にしないと誤解を与えやすいので注意したほうがいいと思います。具体的には、糖尿病療養指導士の中には日本糖尿病療養指導士と、あとローカルで各都道府県で設置されている、これは名称は都道府県によって違いますが、神奈川の場合には神奈川糖尿病療養指導士の2つに分かれます。ですから、この文章ですと、どちらのことを言っているのか、両方を言っているのかが不明瞭でございますので、そこは明示されたほうがよろしいと思います。この1083人というのは、日本糖尿病療養指導士――CDEJの数でございます。都市部はCDEJが多くて、地方都市においてはローカルなものが比較的多くなる。これは資格の取得しやすさにも並んできます。今の日本の糖尿病の療養指導の現場を考えていきますと、療養指導士は日本糖尿病療養指導士とローカルの各都道府県の糖尿病療養指導士がほぼ拮抗しています。ですので、片方だけを記載するのは非常にバランスが悪くて、ローカルの糖尿病療養指導士は全国で、ことしの夏の時点で2万2000人おります。ほぼ同数が日本糖尿病療養指導士として認定されている数で、全県ではほぼ五分五分になっています。神奈川で申しますと、神奈川は都市部ですので、CDEJ――日本糖尿病療養指導士のほうが多くて、CDEJ――日本糖尿病療養指導士が1000人前後、7月のデータで神奈川糖尿病療養指導士が419名、最新のものは認定機構に問い合わせしていただくと正確な数字が出ると思います。あわせると1500～600人という数になりますので、そこら辺を含めてお書きいただいて、人口比で考えていくという形になります。全国の平均との比較というのは、ローカルの糖尿病療養指導士の合計数は日本糖尿病協会の本部事務局に問い合わせると、全国集計していますので、そうしますと、全国の人口の中での、どういう比率になっているか、神奈川県が多いのか少ないのかということが簡単に計算できますから、そういう形で計算したほうが公平な数になると思います。この記載にすると、全国で4位となっていますが、都市部は必ずよくなるのです。ちょっと不公平な目線になってしまうと思います。
あとは、少し進んだところで、【施策】の（2）「医療」、ア「糖尿病の医療」というところでございますが、「神奈川県糖尿病対策推進プログラム」、これは各都道府県での糖尿病対策を今審議しているところで、神奈川県でも県庁の皆さんが主導されて、医師会の先生のもとで非常にいいものができていると思いますが、そこで示されている糖尿病に関する概念図とか連携のチャートと、このご説明の最後のところの【糖尿病の医療機能の連携体制】というチャートの突合をもうちょっとしておいたほうが、せっかくだったらよろしいかなと思います。両方ともよくできているチャートではあるのですが、概念図というのは非常に重要であって、よく引用されると思います。これをおつくりになるのもすごくご苦労されていらっしゃるし、わかりやすいものだなと感じはするのですが、この体制図というのは、県の中で何種類もあるのはちょっと不自然なので、そこは時間の範囲内であわせて整理していただければと思います。
簡単ではございますが、私からは以上でございます。
（笹生部会長）
ありがとうございます。ただいまたくさんご指摘いただいてしまいました。
（事務局）
ありがとうございます。これから宿題としていただくご意見だと思うのですが、実は糖尿病の患者数につきましては、現行の計画でもこの患者調査の数を使っておりまして、それを引き継いだ形になっております。
（津村委員）
それはやめたほうがいいとは思います。というのは、医療機関のレポーティングバイアスというのはすごく大きい分野なので……
（事務局）
はい。確かに。あくまで推計値であって、現実とかなり乖離しているというところが……
（津村委員）
そうですね。疫学を本気で研究している先生方からは、何でだろうと思われると思います。県庁の中にも疫学の先生は複数おられると思うのですが、より実態に近いものを提示するほうが、神奈川県にふさわしいのではないかと思います。
（事務局）
はい。あとこれは健康プランのほうでは使っていましたか。とするとそこもあわせて一緒に考えていかないといけないということですね。
（磯崎委員）
そうですね。健康プランのほうでも、評価ではなくて、神奈川県の現状、健康の現状の指標というところで、患者調査が出典ということで経過を出しているのが現実です。
（津村委員）
いや、1000万人弱いる県下で、糖尿病患者が19万人のわけがないなと思って、さっきからいろいろと調べて、でもやっぱり比率からすると不自然でございますので、だからこれは仕事として私は糖尿病の仕事をしているからそう感じたのかもしれないけれども、似たように感じる方は少なくはないのかなと思いました。
（事務局）
あと、ご質問なのですが、日糖協の療養指導士と神奈川ローカルの療養指導士を両方合わせないと正確な数が出ないよというご意見だったのですが、これは両方重複して持っている方は余りいらっしゃらない、単純に足してしまって比較が可能と思ってよいのですか。
（津村委員）
そうですね。ほとんどいないですね。これは全国で調べて、九州の一部の地域は重複していた時期もあるのですが、というのは、取ったり更新したりするのに手間とお金がかかって、それを二重に持っているメリットが余りないのと、あとは歴史的にはCDEJ――日本糖尿病療養指導士の資格を取得しにくい方が、それでもやる気があって、能力があって、各地域で何らかの形でオーソライズされるべきだと思われる方が各地域でローカルのCDE――地域糖尿病療養指導士の資格を取得しているという歴史がございまして、ほとんど重複していないと思います。
（事務局）
ありがとうございます。
（津村委員）
そこもこの人数をどういうふうにするかというのは、例えばこの全体の中で療養指導士について書くところは、余り詳しくは書けないはずなので恐らく3～4行でも十分だと思います。ただ、注釈として、両方の数を、こういうふうに集計しているとかと書いておくと、今おっしゃられたような誤解を読者に与えにくいかと思います。
（笹生部会長）
では、合算の数にすると、割と。
（津村委員）
そうですね。全国よりも多いとか少ないというのは余り必要ないかもしれないです。神奈川はすごいぞというのをお書きになりたいのかもしれないですけれども。
（事務局）
すごいぞといいますか、結局、医療提供体制がどのような立ち位置にあるかというのを全国比較する、人口10万人対で比較するというのが、結構、糖尿病に限らず、いろいろなところで使っている手法なのです。
（津村委員）
なるほど。もうそうであるならば、合算したほうがいいかなと。
（事務局）
はい。
（津村委員）
しないか、この項目を取り上げないか。というのは、先ほど申し上げましたように、地域によって、要するに都市部と地方都市によって、地域糖尿病療養指導士、日本糖尿病療養指導士のどちらが主体かというのが随分違うのです。だから片方だけの集計をして、全国の順位とか全国平均との比較を出すことは、学問的にというか、理屈的に意味がないというか、不公平というか、バランスが悪いということです。だから、どうしても書くのだったら、両方の数、合算がいいと思います。重複は少ないと思います。
（笹生部会長）
糖尿病患者数に関しては、今までもずっとこれは20万人ぐらいといってつくって、ホームページにも載っていたりするのですよね。
（事務局）
そうですね。
（笹生部会長）
だから急にここを変えるのは難しいかもしれないけど、その根拠を何か書くとか、そういう形ではどうなのですか。
（津村委員）
もしそうであれば、この患者調査のバイアスがかかっているところと、これも付記注釈として書かないといけないと思います。
（笹生部会長）
厚生労働省の医療機関調査によると、と入れれば、別にこれでも問題ないですよね。
（津村委員）
そうですね。その数、その注釈を素直に受けとめてくれる人であれば問題ないと思います。ただ、実態よりも明らかにこの19万人というのは少ないので、それが多くの現場の人が一番よく引用している国民健康・栄養調査の推計値と相当の乖離がある、ギャップがあるということは理解しておいたほうがよろしいかなと思います。
（笹生部会長）
なるほど。ちょっと工夫していただいて。
（唐澤委員）
よろしいでしょうか。
（笹生部会長）
どうぞ。
（唐澤委員）
県民の目で見たときに素朴な質問なのですが、この資料3のところの体系図のところで、先ほど津村先生もおっしゃっていた、この表のところに、今までずっと文章の中では保健師、管理栄養士が入ってきていたところが抜けてしまっているというところと、あと、介護の現場というところでケアマネジャーが出てきたとすると、保健師さんと訪問看護師さんとかがいるわけではないですか。保健師、看護師という表現にはならないのかなというのが1つあったのと、あと、糖尿病というところでいくと、運動というのもとても大事だとすると、OT・PTというかかわりはどうなのかなと、ちょっと素朴な疑問なのですが、今さらで申しわけないのですが。
（事務局）
確かに今「日常の予防・診療」というところで、介護の現場の話まで含んでいます。ということは、これは基本的には医療計画ということで、医療機能を中心にした体制図にはなっているのですが、それよりもプレ――予防の部分とか、あるいは予後の部分というのも含めていってもいいものなのだろうと思います。先ほど津村先生もおっしゃっていただいたとおり、もう少しプログラムと整合性を、一応工夫はしたつもりなのですが、もう一歩整合を図っていく必要があるのかなという中で、もともと栄養士さんとか保健師さんはプログラムの中に位置づけが明確にございますので、そこはしっかりと入れていったほうがいいのかなと。OT・PTさんは、今まで余り出てこなかった話なのかなというところで。
（唐澤委員）
最初のローカルの糖尿病療養指導士のところには出ているだけなのですが、ただ、運動という言葉が結構、当然ですが、入っているから、その辺の関わりはどうかなと、県民で普通に考えたときに思ってしまうかなと思ったもので、済みません。
（事務局）
そうですね。OT・PTさんを入れないということでは全くないので、その位置づけ方は検討させてください。
（津村委員）
今の唐澤委員からのご意見に連動するのですが、こういう文書にどこまでの職種を書き込むのかというのはすごく難しいと。国家資格なのか、民間的な資格なのかとかがあると思うのですが、参考までに、日本糖尿病協会で全国の療養指導士関連認定関連施設に問い合わせて、どの職種を糖尿病の教育、予防を含めた療養指導に従事するプレイヤーとして考えているかというところの調査をして、どの職種が多い少ないとかも全部入れているのですが、その職種は全部で18あります。それぞれの職種はそれぞれの職種で頑張っていらっしゃって、誇りを持っていらっしゃるので、こういう文書に記載されると、それなりにご自身のやりがいを高めていただくところにもつながりましょうし、頑張っているのに自分の職種がないと、すごく残念な思いをされると想像します。本文に全部つらつらと書く必要はないのですが、どこかでそういう幅広なものを、県としてはプレイヤーに幅広く考えているということをメッセージとしてお入れになるほうがよろしいのかなと思います。簡単に申し上げると、医師、歯科医師、保健師、助産師、歯科衛生士、臨床心理士、運動療法士、作業療法士、放射線技師、衛生検査技師、視能訓練士、言語聴覚士、柔道整復師、介護福祉士、ソーシャルワーカー、介護ヘルパー、ケアマネジャー、医療事務。
（事務局）
なるほど。
（津村委員）
医療事務の方とかは意外と興味を持っていて、認定資格を取っていらっしゃったりとか、あと介護福祉の人も多いです。あと歯科衛生の人もすごく多いのです。だからそういう、多くの人が予防啓発、療養指導のいろいろなところを支えてくださっているというメッセージは、どこかで一文入れておいたほうが、誤解を与えないかなとは感じます。
（唐澤委員）
そうですね。
（笹生部会長）
でも、表は余りぐちゃぐちゃになると……
（津村委員）
表の中でなくて、注釈とかで一文ぐらいにちょろちょろと入れておくのが、読み手にも混乱を与えないし。
（笹生部会長）
表はすっきりしていたほうがわかりやすいです。
（唐澤委員）
そうですね。医療提供者というところに何か注釈をつけて書いてあげるとかすればいいのかもしれないですね。表は……
（津村委員）
今仮にこの日糖協で把握している10幾つをお読みしましたが、それを全部というのではなくて、もうちょっとふやして、最後は県の中でご議論されてもよろしいと思うのです。
（笹生部会長）
そうですね。検討していただくということで、どうでしょうか。どうぞ。
（磯崎委員）
今の関連になるかなと思うのですが、素案の1枚めくっていただいたところの、【課題】の中の（2）の「医療」の一番下、2つ目の丸のところが、今体制図で話題になっていたところかと思いますので、どこまで職種を載せるかということについては、ここに挙がっているものと整合性がとれてもいいのかなと思います。保健師、管理栄養士ぐらいは加えていただいて、あと「等」とかにしていただくのも1つの工夫かなと思いました。
それからもう一点なのですが、ここの文章の最後が、これらのさまざまな職種の連携によるチーム医療が大切ですという締めになっているのですが、保健師の立場だから思うのかもしれませんが、チーム医療という言葉だと、院内のいろいろな職種、病院内におけるチーム医療という感覚がちょっとしてしまいます。例えばここに書いてある文章は、地域にある病院だったり、かかりつけのお医者さんだったり、保健師だったりというふうに、地域全体に点在しているさまざまな職種ということで書いていただいているのだとすると、職種の連携によるチーム医療が大切というよりは、適切な受診につなげることとか、あるいは在宅療養支援が大切であるといったニュアンスの表現にするのは、いかがかなと思いました。
（事務局）
病院というよりも、地域を意識していただけるような言葉使いをしたほうがよいというご指摘でしょうか。
（磯崎委員）
ということを含めて書いていただいているのだとしたら、そのほうがいいのかなと思ったのです。
（事務局）
想定している連携の姿というのはまさにご指摘いただいたとおりで、別に病院の中ということではなくて、むしろ糖尿病の患者さんですと、恐らく地域での連携のほうが重要なのだと思います。実は我々は在宅も所管していて、在宅の中でも結構チーム医療という言葉を平気で使っていたりするので、我々としてはその感覚でもってチーム医療という言葉を使ってしまっていたわけなのですが、今のご意見にあるとおり、それぞれのお立場によって捉え方が違うのだとすると、もうちょっと地域ということを強調するような言い方を工夫しようかなと思います。
（笹生部会長）
そうですね。チーム医療というのもわかりやすいけど、地域というのも大事だから、ちょっと工夫していただくということでお願いしたいと思います。
（事務局）
はい。
（笹生部会長）
ほかには何か、いかがでしょうか。どうぞ。
（鈴木委員）
歯科医師会です。先ほどのチャート図で、歯科医院の○箇所というところが抜けているのですが、ほかの関連するところで、この病院診療所のそれぞれのカウントの仕方の基準を教えていただきたいのです。例えば【糖尿病性網膜症の治療】で病院が77カ所、診療所が219カ所と書いてあるのですが、歯科医院として何カ所と書くか。例えば歯科医院という書き方をすると、病院にある歯科の部分が漏れてきてしまうので、そういうところが数字の出し方としてちょっと悩んでいるところなのです。
（事務局）
これはご説明が不足しておりました。今数字が具体的に入っているものについては、県のホームページに情報提供しているものは、各医療機関に登録していただいている情報が出ております。このそれぞれの合併症の中でもさらに細かく区分されておりまして、例えば目の疾患でいいますと、水晶体再建術を行う医療機関とか、網膜光凝固術を行う医療機関とか、そういったことを各医療機関に入力していただいて、随時公表されているという仕組みです。この中で、今糖尿病の関係で、歯周病の治療を行う歯科医院とか病院ということでの登録する仕組みがまだ動いていないものですから、今後そうしたことも含めて検討させていただいた上で、数字提供をわかりやすくはさせていただくということをイメージしておりまして、その暁には具体の数が今後反映されていくという形にしていきたいと考えております。現状はその情報がないものですから、○という表示をさせていただいているところです。
（笹生部会長）
現状は、先ほど言われていた専門医の数ということなのですか。
（鈴木委員）
ここに入っている数字としては、例えばどんな。無理に数字を入れないで……
（笹生部会長）
このまま。
（鈴木委員）
数字を入れないというのもおかしいですよね。
（事務局）
できればここは専門医という狭いくくりではなくて、歯周病の治療を糖尿病の患者さんに対してしていただける歯科医院、病院であれば、幅広く登録していただいて、治療に当たっていただけるという形が一番いいのかなとは想定しているところです。
（鈴木委員）
では、ここは歯科医院ではなくて、歯科医療機関とかでも構わないですか。
（事務局）
はい。
（事務局）
そうですね。
（鈴木委員）
歯科医院だと本当に、さっき言った病院歯科も入ってもらって、へそを曲げられると困るので。
（事務局）
はい。そこは正確な形に改めたいと思います。
（笹生部会長）
歯科医師会ではある程度数をつかめるのですか。
（鈴木委員）
ある程度はつかめると思います。ただ、前回のときも発言させていただきましたが、糖尿病に特化した歯周病治療というのは、私の知っている限りではないわけで、ごく普通の歯周病治療を提供することによって、糖尿病の患者さんの状態が、重症化を予防できるというスタンスですから、やっていることは特別に、では何か変わったことをやっているかというと、変わったことはやっていないわけです。ですから、そういう意味では歯周病治療を実施している歯科医療機関ということであれば、数字としては、県の調査や、医療機関調査等で、矯正医とかを抜かした数をここに出すことはできると思います。その際に、病院と診療所に分けるととてもカウントしづらくなりますので、歯科医療機関というまとめ方をさせていただいたほうが、こちらとしては数値としては出しやすいのかなと思っています。
（事務局）
ちなみに補足なのですが、ここの連携体制図のところでそれぞれの対応できる医療機関の数を出していますのは、医療機関の数を出すことが実は目的ではなくて、この医療計画の中で、こういう連携体制の絵を描いて、それぞれの役割を担える医療機関とはどこなのですかということを、県民の方に情報提供することが実は目的なのです。ただ、神奈川県は医療機関の数が非常に多いので、医療計画にリストを載せていたら、それだけで何ページにもなってしまうということで、ちょっと簡略化しまして、その医療機関の情報は、その下の点線にある、保健医療計画医療機関情報のホームページに掲載していますということで、これが実は先ほどご説明させていただいた、自己申告で、うちはこういう治療をやっています、こういう治療をやっていますといったものをホームページで提供していて、その数だけを集約してここに載せたという形になっています。
（鈴木委員）
そうすると今、歯科の場合に限っては、そういった情報としては県として把握できていないので、県民の方がどこの医療機関を、アクセスのしようがなくなってしまうということですよね。
（事務局）
そうです。
（事務局）
逆に、今後ふさわしい形で位置づけさせていただければと思っていまして、左側に、歯科の関係でいいますと、かかりつけ歯科医という位置づけもございます。もう一つは、慢性合併症のステージになったときの歯周病の治療という位置づけもございます。そこをどのように切り分けていくのかというところを今後整理させていただければありがたいなと思っています。
（鈴木委員）
はい。この場で答えなくていいのですよね。
（事務局）
そのとおりです。これは毎年1回、医療機関も診療所も含めて、皆さんに情報を登録してもらっているのです。その登録するときに、何をキーワードとして引っかけていくかという話になるので、それは来年度に向けて相談ということに。
（鈴木委員）
そうですね。それこそ糖尿病にかかわらず、さまざまな面での医科歯科連携ということであれば、歯科医師のある程度の得意分野というのはホームページ上でそういった切り分けができてくるととてもいいのかなとは思います。
細かいことですが、左上の枠、「かかりつけ医」の下に「かかりつけ歯科医」が来ていますが、これは眼科医と上下を入れかえたほうが差しさわりがないのかなと。
（事務局）
ありがとうございます。
（鈴木委員）
細かいところでちょっと。
（事務局）
別に上下関係の意図は全くございません。
（鈴木委員）
はい。上下関係の意図はないのですが、ちょっと見たときに誤解を招くかなという。
（笹生部会長）
ほかには何か、いかがでしょうか。
（山崎委員）
済みません。
（笹生部会長）
どうぞ。
（山崎委員）
【課題】の1番目、「予防」の丸の一番下のところなのですが、こちらで医療保険者のところを言及していただいているのですが、実際に医療保険者でもう進めているところがございますので、協会健保でも健診結果とレセプト情報をもとに受診勧奨したりとか、そういった事業も進めておりますし、各市町村でも進めているところはあると思いますので、ごめんなさい、こういう書きぶりだと何もしていないような感じに若干捉えられるかなと思いましたので、さらに推進していくみたいな表現にしていただくと大変ありがたいなと思いました。
以上でございます。
（事務局）
誤解のないような書きぶりにしたいと思います。
（笹生部会長）
では、お願いしたいと思います。それでは、磯崎委員。
（磯崎委員）
1ページ目の【現状】のところの、（2）の予防のところの、丸の3つ目のところの特定健診の本県の受診率ですが、最新値が平成27年で49.7％というのが出ておりましたので、もし活用されるのであれば。
（事務局）
ありがとうございます。
（笹生部会長）
それは最新版ですね。その辺は対応できるのですか。
（事務局）
修正させていただきます。
（笹生部会長）
ありがとうございます。ほかにはいかがですか。
（岩本委員）
済みません。
（笹生部会長）
どうぞ。
（岩本委員）
【施策】の（2）のウのところの、「かながわ医療機関情報検索サービス」のところなのですが、医療機関の機能について検索できると書いてあるのですが、私が使ってみたのですが、何か糖尿病だけでしか引っかからない感じですか。ほかのカテゴリーも拾える感じですか。
（事務局）
実は糖尿病以外にも、脳卒中とか心筋梗塞とかのカテゴリーもありまして、その中で、例えば急性期とか維持期とか、そういった形で区分された形で掲載されております。
（岩本委員）
では、この表記は、単純に糖尿病内科をよく診ている病院が検索できるというところになるのですか。というのは、足病変を診られるとか、腎臓のところが診られるとか、そういう細かいところは診られないと。済みません。
（事務局）
割と糖尿病ではなくて、もう少し細かいカテゴリーで分かれていたと思うのですが、ちょっと済みません。
（事務局）
足病変については、糖尿病性壊疽における手術を担う医療機関という形で掲載させていただいております。ここに病院とか外科とかが112件ということで掲載されております。
（岩本委員）
それを文面に上げるかはわからないのですが、それを多分探したい方もかなりいて、病院にも問い合わせがあるような形で、近隣のそこの特化した病院にご紹介したりとかしているので、何か入るといいのかなと。
（事務局）
出し方にわかりにくいところがあるのかもしれないと思いますので、初めてごらんになられた方がもう少しわかりやすいようにとか、そういった工夫を含めて検討してまいりたいと思います。
（笹生部会長）
そうですね。パソコンが得意でないとちょっとわかりにくいですよね。
（岩本委員）
済みません。私も含めて。失礼いたしました。
（笹生部会長）
では、その辺は努力していただいて。ほかにはいかがですか。どうぞ。
（鈴木委員）
【課題】の（1）「予防」の白丸の4つ目なのですが、従来は、糖尿病を発症させないために、糖尿病のハイリスク者に対し、健診後の保健指導により、生活習慣を改善させることが必要ですという今の文章に、歯科保健を絡めたものですから、何となくこの文章がちょっとしっくりこないというか、自分自身の感覚かもしれないのですが。「糖尿病予防のために、糖尿病のハイリスク者に対し、健康診断後の保健指導、歯科保健指導や歯周病の予防・治療などにより、生活習慣を見直し、改善することが必要です」と。どうでしょうか。ご意見があればお聞かせいただきたいのです。この文章で、特に違和感がないということであれば構わないのですが。
（笹生部会長）
「なども含め」とかと言ったほうがしっくりくるのですか。これがメーンになってしまうと。
（鈴木委員）
「歯科保健指導や歯周病の予防・治療」が入ったことによって、全体の受けるイメージが変わってきてしまって。
（事務局）
先生が今おっしゃっているのは、恐らく「生活習慣を見直し、改善することが必要です」という結語に対して、保健指導はダイレクトに効く施策なのですが、歯科保健指導とか歯周病予防はちょっとつながりが悪いのかなということですよね。
（鈴木委員）
そうです。
（事務局）
ワンクッションあるものと直結しているものが同じように並列で並べられていることのバランス感の悪さ。
（鈴木委員）
はい。歯科医師会としては大切さは入れたいのですが、ただ、何となく文章の、さっき言ったけれども、主語と述語の関係が何かかえって曖昧になってきてしまっているのかなという。
（事務局）
簡単に言えば、座りが悪いということですよね。どうしましょうか。その上の丸で、歯周病と糖尿病の関連性について触れています。これも今の表現だと、保健指導とか歯周病の予防・治療をどうやって入れるかというのはあるのですが、こちらの3丸目に何かうまく追加したほうが、もしかしたら座りはよくなるかもしれないですね。
（鈴木委員）
歯科の流れで。はい。
（唐澤委員）
そっちのほうがわかりやすいかもしれないですね。
（笹生部会長）
行政の方が一番得意な分野だから、考えていただくということで、いかがでしょうか。
（鈴木委員）
よろしくお願いします。
（事務局）
はい。
（鈴木委員）
また、ご相談いただければ。
（事務局）
見直したいと思います。
（笹生部会長）
ほかにはいかがでしょうか。よろしいでしょうか。では、時間も押していますので、次に移らせていただいてもよろしいでしょうか。
（3）数値目標の設定
（笹生部会長）
それでは、次に移りたいと思います。次に（3）「数値目標の設定」につきまして、事務局から説明をお願いいたします。
（事務局）
（事務局から説明）
（笹生部会長）
ありがとうございます。ただいまの事務局の説明につきまして、ご意見等はございますでしょうか。
（津村委員）
よろしいですか。
（笹生部会長）
お願いします。
（津村委員）
今の3項目のうちの、1つ目は妥当なというか、適切な指標になってくると思います。目標値設定については、現場の保健指導のいろいろなご意見を取り入れて、あとは他の都道府県が設定している目標値の算出の背景とか、神奈川県が過去にどういうふうな目標値を設定してきたかというところに照らして決めていかれればよろしいかなと思います。
その後2つについては、1つずつ意見がございまして、2つ目の、20歳以上の糖尿病治療継続者について、既に過年に設定している目標値を現状超えている中で、目標値をどう設定するかということをご説明があったと思います。一般的な考えに照らしていくと、既に目標値をクリアしていたら、新たな目標値を設定するのが普通の考えかなと思いますので、現状よりも低い数字を目標値に記載するというのは、読み手に違和感を与えるかなと感じます。この治療の継続率がもう95％ぐらいに今なっていて、それを98％にするか、95％にするかというご議論であれば、95％の現状維持でも構わないと思うのですが、65％という数字自体が決して高い数字ではないので、もし現状クリアしていたとするならば、もう少し高い数字にすべきだと思います。
あと3点目の、透析患者さんの新規透析導入患者数に関するご説明については、今ご説明があったとおり、解釈がすごく難しいところだと思います。そこまで解釈が難しいということを十分理解しておきながら、目標値に入れ込むのは、私は反対です。何らかの腎症に関するインパクトの強い数字を入れたいという気持ちはわかるのですが、目標値として扱わないで、単に推移を示して現状を示すというのは、これは県として大事なことかもしれませんが、新規透析導入患者数が多いから少ないからどうかという解釈が難しいものを、多いことがあたかも悪い、少ないことがあたかもいいという前提のもとでの目標値に設定するのは、すごく誤解を与える、解釈のしようがなくなるので、外したほうがいいのかなと思います。この将来予測については、今ご説明があったとおりで、高齢化の問題であったりとか、前段として受療勧奨が進めば、医療に届く患者さんの数がふえれば、当然新規導入もふえる可能性もあるし、その医療に届く患者さんの数が一時期プラトーに達した後の指導が進めば、これは下がるというところで、解釈がすごく難しいので、目標値としては外したほうがいいというのが個人的な意見です。
以上でございます。
（笹生部会長）
ありがとうございます。数値は、国のプランから来ているのですよね。
（事務局）
国のほうでも指標としては推奨されておりまして、そこは参考にさせていただいておりますが、施策の目標管理に馴染むのかなという違和感は持っているところです。最終的なアウトカムとして何かバランスよく指標を掲げるようにということが、この糖尿病に限らず言われておりまして、そうするとアウトカムとして大きなものとしては、これが筆頭格になってくるのかなというところで置いているというのが現状でございます。
（津村委員）
誤解を与えないように重ねて申し上げると、その数字を、推移を示すことは悪くないと思うのです。ただ、それを幾つ以下にしなければいけないとか、幾つ以上にしなければいけないという目標に掲げる数字としては解釈がすごく難しいので、個人的には反対であって、国が示しているからというところで神奈川県が同じまねをする必要は、私はないのかなとは感じます。県庁の立場もきっとございましょうから、それ以上は申しませんけど。
（笹生部会長）
貴重なご意見、ありがとうございます。事務局。
（事務局）
やはりそうですね、何かしらアウトカム的な評価指標を入れるということがミッションになっている中で、ではどれを選択するのがベターかという話になってくるかと思います。確かに本当に難しくて、これは患者さんが増えることをよしとするのか、減ることをよしとするのか、そこからしてもう議論が分かれるところで、ただ県が増やす、もしくは減らすという指標設定、目標設定をした瞬間に、県の価値判断は、では、増やそうとしているのね、減らそうとしているのねということが出てきてしまうので、確かに扱いは悩ましいところだなとは思います。それを注釈を入れることで乗り切れるのか否かはちょっと改めて考えたいと思います。
（笹生部会長）
はい。
（津村委員）
目標というふうに設定しなくてはならないのですか。
（事務局）
一応そうなのです。はい。
（津村委員）
それを目指すということですよね。
（事務局）
はい。原則としては、目標を設定しなさい。それは、要するに取り組みが進んでいるのかどうかということを評価するためのものであると。あとは、ストラクチャー・プロセス・アウトカムということにバランスよく配慮した目標設定が望ましいというふうにされている中で、何を選択していくかという話になります。
（津村委員）
アウトカムのところで簡単に、比較的現実的に入手し得て、経年的に追える数字が非常に少ないですから、ついついこの透析患者の、透析導入患者数に飛びつきたくなるのは、これはどの都道府県も一緒だと思うのです。ですが、もうまさにご説明されたとおりで、これは多いから少ないからどうこうという性質のものではないので、書かなければいけない目標とちょっとカテゴリーを分けて、ちょっと違う形で書けないかなというのが提案ではございますが、特定健診の実施率というのは、これは実施率が高ければ高いほどいいとか、治療の脱落が少ない、継続率が高ければいいという理解のしやすさと性質がかなり違うように感じました。
（笹生部会長）
糖尿病の1人にかかる医療費なんていうのは、こういうところには余りなじまないのですか。
（事務局）
案の1つとしてはあると思います。出せるのでしたか。でもプログラムで使うのですものね。重症化予防プログラムのほうで、たしかこれを評価の指標として設定するというふうにしていたと思うので。
（事務局）
重症化予防プログラムの評価の指標について、ご説明を割愛させていただいていたのですが、参考資料4の2枚目に、糖尿病対策推進プログラムの抜粋がございます。「プログラムの評価」ということなのですが、評価を行う主体が市町村と県によって分けられていまして、県がプログラムをつくるとともに、市町村が地域での取り組みの主体となってくるので、市町村の評価が行われると。それが受診勧奨の評価ということ、それぞれアウトプット、アウトカムがあって、保健指導の評価もアウトプット、アウトカムで行われると。マクロの評価ということも、ごらんのような項目で行われると。さらに「県による評価」というところで、こちらも色々とあるところなのですが、【留意事項】という記載が囲みの通りされた上で、新規透析導入患者数ということが出てきているのかなという状況になってございます。
（笹生部会長）
ここと整合性をとると、この項目ということなのでしょうか。
（津村委員）
採用せざるを得ないのですね。気にしないでください。
（事務局）
ありがとうございます。ご指摘いただいたことは本当にごもっともだと。
（津村委員）
いや、非常に丁寧に透析患者数の解釈の難しさをご説明した後に、設定しましたというのがどうも最後、何か残念だったので、申しわけなかったですが、注釈をつけるというのでいかがでしょうか。何もなくしてしまうと県として困りますものね。
（事務局）
そこの数字に関しては評価が難しいということをなるべく丁寧に説明を加えていくということですね。
（山崎委員）
ちょっとわからないところがあるのですが、医療体制のこの図と、あとプログラムのほうの図と、今から整合性を見ていかれると思うのですが、その中で、この目標というのがどこの部分を評価しているものなのかというのもあわせて見直しされるという認識でよろしかったでしょうか。
（笹生部会長）
事務局。
（事務局）
なるほど。そこを1対1の関係で整理するのは難しいところがあるのかなと思います。1つ目の特定健康診査の実施率というところに関して言うと、この体系図でいうと、恐らくここの部分の成果、右下の「受診勧奨・保健指導を行う機能」というところと多分つながるのだろうなということは言えるのですが、例えば、では糖尿病治療継続者が増えていたというのがどこの機能が働いた結果なのかというと、多分いろいろな人のいろいろな活動が複合的に合わさって結果に結びついていくのだろうなと思うと、ダイレクトにこことここがつながりますという説明が難しいかなと思う部分はあります。
（事務局）
図の中に連携というのがいっぱいあって、これは他の疾患の連携とはまたちょっと糖尿病は異にするところがあるのかなと思うのですが、循環型の連携、双方向の連携とかが行われて、その結果、二次予防のところでしっかりと受診が継続されていくというところが効果なのかなと考えております。なので、ここに携わられる関係者の方々の連携が深まっていることの指標の1つが、受療の継続ということに間接的にあらわれてくるのではないのかなと期待しているところです。
（山崎委員）
ありがとうございます。
（笹生部会長）
よろしいでしょうか。ほかにはいかがでしょうか。
（唐澤委員）
素朴な疑問でいいでしょうか。
（笹生部会長）
どうぞ。
（唐澤委員）
さっきの目標というところでいけば、糖尿病の患者さんが来ると処方箋なんかも1枚単価がぼんとはね上がってしまうのですが、そういったところで薬がどんどん色々と増えれば高くなってしまう。だけどそれがもっとシンプルに治療ができるように、その方が運動とか食事とかで改善されてきたというところでいけば、そういうレセプト上の数値というのも一番わかりやすい指標になるのではないかなと思うのですけど。
（事務局）
医療費ということなのでしょうか。それともレセプトの、例えば特定の何か。
（唐澤委員）
多分レセプトで見るのが一番わかりやすいのではないかなとは思うのですけど。
（事務局）
アウトカム的な部分をということですか。
（事務局）
それは、おっしゃられているのは、例えばレセプトの中で特定の項目をウォッチしていると何か。
（唐澤委員）
要するに糖尿病にかかわるお薬が出ているというところにターゲットを絞った形でやればできるのではないかなと思ったりするのですけど。
（事務局）
薬剤の処方に関するものということでしょうか。今レセプトの中で入手できるデータというのが、例えば参考資料1で、わかりやすいのは、今回追加させていただきました3枚目、4枚目のほうでは結構細かくその症状というか、実施した治療なり検査のそれぞれのレセプトのデータというのが出ています。ただ、これはとても幅広くいろいろなものを捉えているので、どれかをピックアップするというのは余り適切ではないのかなと思っているのです。ただ、参考として、この経年変化を追っていくというのは、まさに先ほど津村先生からご提案いただいたようなやり方で、この数字を追っていくということには意味があるのかなと思ってはいるのですが、これを指標にしていくというのが、まずどれをピックアップするのかという話と、ではどういうふうに設定するのかという話があるのかなと思ってはいます。
（事務局）
何か特徴的にあらわれてくる、代表できるような指標ですとか、そういったものを、専門職種の方が見られるとこういうものがありますよということを挙げていただけると、そこをさらに深掘りして分析してみたりということは。
（事務局）
今先生がおっしゃったのだと、3枚目の指標の裏面の「内服薬の処方件数」とかというのがイメージとしては近いのかなと思うのですが、これを例えば減らしていくというのが目標としてはいいのではないかというようなことなのでしょうか。
（唐澤委員）
要するに1枚単価が下がっていけばと思っているのですけれど。
（事務局）
そうですね。これはあくまで件数なので、単価というのは見られ……
（唐澤委員）
単価というのをここには出せないということなのでしょうか。
（事務局）
ないのです。
（唐澤委員）
そうですか。
（事務局）
逆に言うと、レセプトの単価とは違うのですが、今、糖尿病の重症化予防プログラムの中で評価指標の候補に挙がっているのが、被保険者の1人当たりの医療費、糖尿病性腎症、糖尿病にかかるものというのがあるので、そちらのほうがイメージとしては近くて、もしかしたら既にプログラムのほうで設定するのであれば、それを用いるというのは割と容易なのかもしれないです。ただ、この医療費というのを目標設定すると、先ほどの透析導入率と同じような解釈の難しさというのは問題として出てくるかもしれません。
（唐澤委員）
確かに。
（笹生部会長）
よろしいでしょうか。ほかにはいかがでしょうか。
（鈴木委員）
今、事務局から出た、糖尿病対策推進プログラムの中の評価項目に関して言われましたが、例えばこの特定健康診査の実施率、これを実施したことによって、例えば対策推進プログラムのほうでは受診勧奨の評価という項目がありますが、実際にここでもし出てくるのであれば、それ……でも現時点での目標が数値がないから、目標の設定のしようがないということですか。
（事務局）
それはこれから立てることになります。それは一応目標を設定して、保健医療計画の中に掲げていくというところまでをしなければいけないので。
（鈴木委員）
せっかく健康診査の実施率があったら、その実施したことによって、ではどの程度の方が実際の医療機関につながったかというところを、もしこちらの対策推進プログラムのほうで数字をとるのであれば、それを目標項目の中に入れてもいいのかなと思ったのです。
（事務局）
ただ、この対策推進プログラムが、取り組みの主体が市町村というところもありまして、市町村が実際に取り組まれる密度といいますか、対象の切り方というのが、ある程度幅を持たせてといいますか、市町村の判断にゆだねられるところがございまして、その目標の立て方というのが一律にはなってこないのかなというところもあります。なので、県として一律の目標が医療費としてどうかなとか、そういうこととかが立てられるのかどうなのか、そこがこのプログラムの矛盾を来さないかどうかというところを慎重に検討する必要があるのかなと考えています。
（笹生部会長）
できるだけシンプルにしないと。
（事務局）
はい。
（津村委員）
質問なのですが、よろしいですか。
（笹生部会長）
はい。
（津村委員）
県庁でこれをおつくりになられて、これは県の議会とかにも示したりするのですか。
（事務局）
そうです。
（津村委員）
感覚的なところを教えてもらいたいのですが、今もご説明のあった、この評価指標のストラクチャーとプロセスと、あとアウトカム、大別すると、今回の5カ年での評価ですよね。この医療の世界、領域における5カ年というスパンでの評価だと、一般的にはプロセス指標が一番理にかなったものですから、どういうふうに医療が提供されたという、その提供のところに重きを置いた評価指標の設計にするのが一番学問的にも正しいと思います。5カ年でこのアウトカム指標のところに持っていこうとするのはそもそも無理があるのですが、ということは、県庁の庁内、もしくはこれをお示しになる、もしくはレクチャーに行かれる議員さんを含めて、みんなすんなりと理解してもらえる雰囲気はあるのですか。
（事務局）
なるほど。
（津村委員）
あるのだったらもう、確かにこの前段にある、もしくは連携している糖尿病の重症化予防プログラム、これは厚生労働省とか日本医師会とか日本糖尿病対策推進会議が連携して作文して、そのなされている文章の中にも透析の新規導入抑制とかは書かれてはいますが、それを全部、これは違うのにな、違うのにな、と思いながら真似をするのは残念だと思うのです。内部でご理解いただければ、目標設定というのはそういうプロセスに重きを置いて設計されると、後々いい仕事をしたなと思われるのではないかと思います。一方で、そういうこの5カ年の医療の評価に関しては、プロセスの評価指標がベストであるという空気感が全くなくて、インパクトの強さに相当重きを置かれている空気感が強ければ、これはアウトカム指標、ストラクチャー・プロセス・アウトカムのアウトカムのほうに重きを置いたものを作文しないと、何だというふうに言われるし、というところの質問でございますが、いかがでしょうか。
（事務局）
これは一言では言えないのですが、きちんと先生のように現状、それから結果で因果関係というところを見て、やっぱりプロセス指標が適切だよねというふうにきちんと理解してくださっている方がそんなに多いわけではないのが現状です。もしくは、そこはわかりつつも、やっぱりアウトカム的なもので何か表現してくださいよということを求める空気は正直あります。ですので、我々も苦しいながらも何らかの設定をしなければいけないというのが偽らざる現状です。
（津村委員）
もしそうであれば、ご提案いただいた原案にはそんなに大きな反対はございません。そうでなく、よく理解してくれる人は実は多いのですよ、レクチャーをするたびに、本当にこの評価指標でいいの？ということを逆に聞かれる場面が多いということであるならば、これを機会にあるべき姿、今はやりの真っ当なものに変えていったほうがいいかなと思ってお伺いしました。
（笹生部会長）
ありがとうございます。他にはいかがでしょうか。よろしいでしょうか。大分時間も迫ってきたので、もしなければ。よろしいでしょうか。ありがとうございます。
（4）その他
（笹生部会長）
それでは、次に移らせていただきたいと思います。議題の（4）「その他」ですが、その他につきまして何かございますでしょうか。
（事務局）
特にはございません。
（笹生部会長）
そうですか。ありがとうございます。委員の皆様も特にないですか。ありがとうございます。
それでは、本日の議題はこれで全て終了いたしました。貴重なご議論をいただきまして、本日いただきましたご意見は事務局のほうでまたまとめさせていただいて、私なり、委員の皆様とまたやりとりしていただくということで、最終的には事務局のほうで素案を取りまとめた上、11月15日の第4回の保健医療計画推進会議、またパブリックコメントにかけていくこととなります。短く2回の開催でございましたが、委員の皆様、まことにご協力ありがとうございました。それでは、ここで進行を事務局のほうにお返ししたいと思います。よろしくお願いいたします。
閉会
（事務局）
本日はお忙しい中お集まりいただきまして、ありがとうございました。また活発なご議論をいただきまして、まことにありがとうございました。いただいたご意見につきましては、県のほうでもまた検討させていただきたいと思います。それでは、以上をもちまして本日の検討部会を終了とさせていただきます。まことにありがとうございました。
|