初期公開日：2024年11月25日更新日：2024年11月25日
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紛失一般旅券等届出書
有効中のパスポートを盗まれたり、紛失・焼失した場合は、紛失届を提出してください。このページでは、紛失届に必要な紛失一般旅券等届出書の書き方について詳しくご説明します。
この届出書は、紛失届をするためのものです。
紛失届の提出により、紛失したパスポートを失効させます。一度失効させたパスポートは、後で見つかっても使用できません。
紛失一般旅券等届出書の郵送サービスは実施しておりません。事前に記入する方は、ご不便をおかけしますがパスポートセンターの窓口まで取りに来ていただくか、外務省のダウンロード申請書をご利用ください。
なお、手書き様式の紛失一般旅券等届出書はパスポートセンターの窓口のみの配布となりますのでご注意ください。
令和5年3月27日から申請書の様式が変更されました。古い様式の申請書は使用できませんので、ご注意ください。
記入について
このページの下方に届出書の記入例がありますので、参考にしてください。
届出書の本籍欄は、都道府県のほか市郡以下番地まで記入する必要がありますので、本籍を事前に調べておいてください。
- 届出書おもて面の「紛失等した旅券申請時の所持人自署」欄は、申請者本人が署名してください。
- 未成年者等の届出の場合は、法定代理人の署名が必要です。詳しくは、「法定代理人署名」をご覧ください。
- 間違えて記入した場合は、二重線で消して訂正してください。訂正印は不要です。
- 黒または青の濃いインクまたはボールペンで、枠からはみださないように記入してください。
- 消しゴム等で消せるインクを使用したボールペンや裏写りしやすい筆記具は使用しないでください。
- 届出書は機械で読み取りますので、折り曲げたり汚したりしないでください。
届出書のおもて面の記入例
名義人氏名
戸籍の記載どおりに楷書体で記入してください。
ヨミカタはカタカナ、ローマ字はヘボン式ローマ字の活字体大文字で記入してください。
詳しくは、ヘボン式ローマ字をご覧ください。
紛失等した旅券申請時の所持人自署
紛失等したパスポートに記載してあった署名を記入してください。紛失等したパスポートの署名が旧姓の場合は、旧姓を記入してください。
本籍
本籍は都道府県名だけでなく、戸籍の記載どおりに番地まで記入してください。
都道府県名は「神奈川県」のように必ず「都」「道」「府」「県」まで記入してください。
この届出を行う理由
該当する理由にレ印をしてください。
紛失等にあった旅券に記載の姓
紛失等にあった旅券の名義人氏名が旧姓の方は、旧姓をローマ字で記入してください。
現住所
住民票記載どおりの住所と、勤務先などの日中の連絡先を記入してください。
居所申請する方は下段に居所も記入してください。
日本国内の緊急連絡先
会社やその旅行に一緒に行かない家族など、海外渡航中に緊急の連絡が必ずとれる方の連絡先を記入してください。
紛失等の経緯
紛失等の時期、場所、状況等を具体的に記入してください。
届出書の裏面の記入例
届出年月日
届出日を記入してください。
法定代理人（親権者、後見人など）署名
未成年者または成年被後見人が申請する場合、親権者（原則として父または母）または後見人の署名が必要です。
「法定代理人署名」をご覧ください。
パスポート全般についてのお問い合わせ
パスポート全般についてのお問い合わせは、電話案内センターへお願いします。
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