ホーム > 健康・福祉・子育て > 医療 > がん対策・循環器病対策・難病対策 > かながわの難病対策 > 神奈川県 指定難病医療費助成制度 > 様式集(指定難病医療費助成制度)
更新日:2024年11月25日
ここから本文です。
神奈川県指定難病医療費助成制度における様式集です。
注意…保険者の定める「適用区分」のみが変更となり、保険証の記載内容に変更がない場合には、変更の届出は必要ありません。保険者から県への連絡に基づき、後日「適用区分」を変更した受給者証を発行しますので、それまでお待ちください。
注意…横浜市・川崎市・相模原市から県内の他市町村への住所変更は、変更の届出では手続きできません。「転入手続」を行ってください。
記入の仕方や必要な書類は、「変更届出書の記入の手引き(PDF:1,243KB)」をご参照ください。 |
【注意】県内(横浜市、川崎市、相模原を除く)から他の都道府県または横浜市、川崎市、相模原市へ転居された方は、次の「神奈川県(横浜市、川崎市、相模原市を除く)から、他の都道府県又は政令指定都市へ転出された方」をご覧ください。
転出先の都道府県または政令指定都市でも引き続き指定難病の医療費助成を希望される場合は、切れ目なく医療費助成を行うため、先に転出先の都道府県や政令指定都市へ、指定難病の転入手続が必要となります。(手続方法は、転出先の都道府県または政令指定都市にお尋ねください。)
転出先の都道府県または政令指定都市への手続が済みましたら、特定医療費支給認定変更届出書をご提出ください。
特定医療費請求書または特定医療費(介護給付等)請求書を提出する方で、受給者以外の口座に特定医療費の振込を希望される場合は、委任状欄への記載が必要です。
受給者が死亡された場合は、申立書(参考様式)に必要事項を記載の上、戸籍謄本(写し)とともに提出してください。
払戻し請求を受けた方で、支払額の明細を申請する際は、特定医療費(指定難病)償還払い明細作成願いを提出してください。(請求を出来るのは、原則、受給者又は払戻し請求者となります。)
次の用紙を、受給者証の自己負担限度額管理票の上から貼り付けてください。貼り付けた後、最初に記載していただく医療機関に割印を押していただいてください。
受給者証を返納される方は、この返納届出書に特定医療費(指定難病)医療受給者証を添付してご提出ください。
受給者証の初回交付日の有効期間開始日など、受給資格の証明を受けたい方は、この医療受給証明申請書をご提出ください。
健康医療局保健医療部がん・疾病対策課 難病対策グループ
電話045-210-4777
なお、フォームメールをご利用の際は、
を併せてご記入ください。
このページの所管所属は健康医療局 保健医療部がん・疾病対策課です。