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初期公開日：2025年1月30日更新日：2025年4月3日
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様式・記載例
公務（通勤）災害の認定・補償に係る請求等に係る様式を掲載しています。各請求書・報告書は所属・任命権者を経由して基金に提出してください。
認定関係様式 第三者加害事案関係様式 療養補償関係様式 治ゆ報告関係様式
認定関係様式
- 認定要件、認定手続きの詳細については、所属又は任命権者の公務災害担当課にお問い合わせください。
- 必要な添付書類については、こちらの「認定請求書添付書類一覧」（PDF：181KB）をご確認ください。
| 様式名 | 様式 | 記入方法 | 説明 | |
|---|---|---|---|---|
| 公務災害認定請求書（様式第1号） | 記入方法（PDF：5,654KB） | |||
| 通勤災害認定請求書（様式第2号） | 住居と勤務場所との間の往復の場合 | |||
| 通勤災害認定請求書（様式第2号の2） | 兼業、単身赴任者の住居間の移動の場合 | |||
| 診断書 | ー | 作成上の注意点（PDF：144KB） | ||
| 医療機関受診報告書 | 記入方法（PDF：324KB） | |||
| 現認書 | 現認者がいる場合は現認書を、現認者がいない場合は事実証明書を添付してください。 | |||
| 事実証明書 | 記入方法（PDF：161KB） | |||
| 災害発生場所の見取図及び災害発生状況図 | 記入方法（PDF：859KB） | |||
| 職務命令証明書 |
ー |
作成方法（PDF：79KB） | 事務分担表で確認できない業務従事中の場合 | |
| 時間外勤務証明書 | ー | 作成方法（PDF：77KB） | 時間外（休日）勤務命令簿が作成されない職員（管理職、教員等）の場合 | |
| 経路図 | 出張経路図 | ー | 作成方法（PDF：286KB） | |
| 通勤経路図 | ー | 作成方法（PDF：502KB） | ||
| 代替経路等使用理由書 | ー | 作成方法（PDF：98KB） | 通勤届と異なる経路・手段の場合 | |
| 日常生活上必要な行為理由書 | ー | 作成方法（PDF：109KB） | 通勤の中断や逸脱がある場合 | |
| 既往歴報告書 | 記入方法（PDF：140KB） | 頚部、腰部、肩関節、膝関節、アキレス腱に係る負傷、脱臼、肉離れ、疾病の事案等の場合 | ||
| 受診遅延理由書 | ー | 作成方法（PDF：104KB） | 負傷日の翌々日以降に医療機関を受診した場合 | |
| 災害性腰痛事案報告書 | 記入方法（PDF：302KB） | |||
| 熱中症事案報告書 | ー | 作成方法（PDF：176KB） | ||
| 調査に係る同意書 | 下記以外 | ー | ||
| 公立学校共済組合加入職員用 | ー | 公立学校共済組合に加入している職員はこちらを使用してください。 | ||
| 調査に係る同意書（遺族用） | 下記以外 | ー | ||
| 公立学校共済組合加入職員用 | ー | 被災職員が公立学校共済組合に加入していた場合は、こちらを使用してください。 | ||
| 認定請求取下書 | ー | |||
※ 医療機関から災害発生証明書の提出を求められた場合は、この様式（ワード：16KB）を参考として、所属において作成した書類を医療機関に提出してください。
第三者加害事案関係様式
| 様式名 | 様式 | 記入方法 | 説明 | |
|---|---|---|---|---|
| 第三者行為調書 | 交通事故の場合 | 記入方法（PDF：501KB） | ||
| 交通事故以外の場合 | 記入方法（PDF：399KB） | |||
| 念書（兼同意書） | 記入方法（PDF：183KB） | |||
| 確約書 | 記入方法（PDF：114KB） | 補償先行の場合（相手方の保険会社が対応する場合は不要） | ||
| 損害賠償受領届 | エクセル（エクセル：14KB） | 記入方法（PDF：150KB） | 示談締結後、速やかに提出してください。 | |
| 人身事故証明書入手不能理由書 | 記入方法（PDF：163KB） | 人身事故扱いの交通事故証明書を入手できない場合 | ||
| 損害賠償交渉状況等報告書 | 示談先行用 | 記入方法（PDF：206KB） | 認定されてから治ゆ報告書及び損害賠償受領届を提出するまで、毎年3月及び9月の状況を報告してください。 | |
| 補償先行用 | 記入方法（PDF：196KB） | |||
| 補償先行用（加害者不明の場合） | 記入方法（PDF：169KB） | |||
療養補償関係様式
- 記入方法、必要な添付書類は「療養補償のご案内」をご覧ください。
- 指定医療機関一覧
- 指定医療機関が使用する様式はこちら
| 様式名 | 様式 | 説明 | |
|---|---|---|---|
| 療養の給付請求書（様式第5号） | 指定医療機関を受診した場合 | ||
| 療養補償請求書（様式第6号） | 病院用 | 指定医療機関以外の医療機関を受診した場合、又は、自己負担分を本人請求する場合 | |
| 薬局用 | |||
| 柔道整復師施術費用 | PDF（PDF：3,458KB） | ||
| 転医届 | 認定請求時に報告していない医療機関を受診（転医）した場合 | ||
| 補装具証明書 | PDF（PDF：1,070KB） | ||
| 歯科補てつ保険外治療証明書 |
健康保険の対象外の材料を使用する場合（補償の対象となるのは、医学的観点から使用の必要性が認められる場合に限ります。） |
||
| マッサージ・はり・きゅう等施術同意書 | PDF（PDF：1,359KB） | 鍼灸院等で受けたマッサージ・はり・きゅうの施術費用を請求する場合（補償の対象となるのは、医学的観点から必要性が認められる場合に限ります。） | |
| 入院室料差額証明書 | PDF（PDF：2,379KB） | ||
| 移送費証明書 | |||
| 移送費証明書（タクシー用） | |||
| 療養の現状等に関する報告書 | 療養開始後1年6か月経過後も療養が継続している場合 | ||
上記以外の補償、福祉事業に係る様式については、基金本部ホームページより入手してください。
治ゆ報告関係様式
| 様式名 | 様式 | 説明 |
|---|---|---|
| 治ゆ報告書 | ||
| 残存障害診断書 | 障害等級に該当する症状が残存した場合、医師に作成を依頼してください。 | |
| 日常生活状況申立書 | 基金から指示があった場合にご提出ください。 | |
| 日常生活状況申立書（神経系統の障害・精神の障害用） | 神経系統の障害（せき髄損傷、高次脳機能障害等）、精神の障害が残存した場合にご提出ください。 |
このページに関するお問い合わせ先
このページの所管所属は総務局 組織人材部人事課です。
