よくある質問

　職場で発生した災害であっても、すべて公務災害となるわけではありません。
　公務災害として認定されるためには、「公務遂行性」と「公務起因性」のそれぞれの要件を同時に満たしていることが必要とされます。
　「公務遂行性」とは、職員が公務に従事していることをいい、「公務起因性」とは、災害と公務との間に相当因果関係が認められることをいいます。
　したがって、私用を弁じていた際の負傷など公務遂行性が認められない場合や、公務遂行性は認められても、体調不良のために倒れた際に負傷した場合や明らかに本人の素因が原因とみられる場合、自然災害等による場合、私的怨恨による場合など、公務起因性が認められない場合には公務災害とは認められません。
　また、疾病についても、発症した職員がもともと有している素因又は基礎疾患が大きく関わっている場合が少なくないため、公務中に発症したとしても、疾病の発症と公務との間に相当因果関係が認められない、つまり、公務中の負荷が有力な原因となってその疾病を発症したと認められない場合は、公務災害とは認められません。

　通勤届と異なる経路、方法であることをもって、直ちに通勤災害と認められないわけではありません。その経路、方法が、合理的な経路及び方法であると判断される場合には、通勤災害として認められる場合があります。
　合理的経路とは、社会通念上、一般に職員が移動に用いると認められる経路をいいます。したがって、定期券や通勤届による経路などのほか、定期券・通勤届上の経路ではないものの通常これと代替すると考えられる経路、当日の交通事情によりやむを得ず迂回する経路、自動車通勤者がガソリン補給のために迂回する場合などの通勤に伴う合理的必要行為のための経路などは、合理的経路に該当します。一方、特別の事情がなく著しく遠回りとなる経路などは、合理的な経路とは認められません。

　通勤途中で、私用のため通勤経路を逸脱又は通勤を中断した場合は、逸脱・中断の間及びその後の移動中に起こった災害は通勤災害とは認められません。
　ただし、その逸脱又は中断が、総務省令で定める日常生活上必要な行為を行うためのもので、かつ、最小限度のものである場合には、合理的経路に復した後に起こった災害については通勤災害と認められる可能性があります（その場合でも逸脱又は中断の間に起こった災害の場合は認められません）。

　腰痛の発症原因は様々であり、職務遂行に伴う過度の負担や疲労の蓄積に加え、加齢による腰椎の変性や日常生活における運動量といった個体的要因など、多くの要因が影響を及ぼして発症するものとされています。
　そのため、腰痛については、「災害性の原因による腰痛」と「災害性の原因によらない腰痛」に区分された上で、認定されるための基準が定められています。
　具体的には、「災害性の原因による腰痛」については、通常の動作とは異なる動作による腰部に対する急激な力の作用が、公務遂行中に突発的な出来事として生じたと明らかに認められるものであり、かつ、その力が腰痛を発症させ、腰痛の既往症を再発させ、又は基礎疾患を著しく増悪させたと医学的に認めるに足りるものである場合に、公務上の災害として取り扱うこととされています。
　したがって、普通に荷物を持ち上げたなど通常の動作の中で発症した場合には公務災害とは認められません。
　また、「災害性の原因によらない腰痛」については、いわゆる職業性疾病として認められるための要件が定められています。
　なお、腰椎椎間板ヘルニア、変形性脊椎症、腰椎分離症、すべり症等を発症したとして認定請求がなされた場合には、これらの疾病は、椎骨自体が損傷するような交通事故等の重度の事故の場合を除けば、一般的には本人が加齢等により有していた基礎疾患と考えられることから、公務遂行中に生じた上記のような災害性の原因により当該基礎疾患を増悪させたと認められる場合に限り、公務上の災害と認定され、その療養補償の対象期間も、原則として急性症状消退までに限定されることとなります。

　地方公務員の災害補償制度は、被災職員からの請求に基づいて基金が必要な補償を行う「請求主義」をとっています。
　したがって、公務中（通勤中）に被災した場合でも、被災職員本人が基金からの補償を希望しなければ、必ずしも公務（通勤）災害の認定請求等の手続きをしなければならないものではありません。
　ただし、公務（通勤）災害の場合と私傷病の場合で、任命権者における服務上の取扱いが異なる場合もありますので、公務（通勤）災害の認定手続を行わない場合であっても、まずは所属に災害の状況や内容を報告するとともに、手続きの有無についても相談されることをお勧めします。

　被災職員の過失が原因であっても、公務と負傷との間に相当因果関係（公務に内在している危険が現実化したものであること）が認められれば、公務災害になります。
　ただし、本人の重大な過失によって災害が発生したと認められる場合には、休業補償、傷病補償又は障害補償について、一定の支給制限が行われる場合があります。

　確定診断名が記載された診断書どちらか1通を提出してください。（「〇〇疑い」という傷病名では認定できません。）
　なお、整形外科で骨折の治療を行い、歯科医院で歯の治療を行う等、別の診療科に係る傷病の治療のために複数の医療機関を受診しているなどの場合は、それぞれの診断書をご提出ください。

　公務（通勤）災害では、被災時を基準に考えますので、被災当時の所属を通して認定請求を行ってください。

　公務災害補償における補償を受ける権利は、2年間（障害補償及び遺族補償については5年間）行われないときは、時効によって消滅することとされています。
　したがって、被災職員から公務（通勤）災害の認定請求があったとしても、時効により受けられる補償がすべて消滅している場合は、公務上・外（通勤災害該当・非該当）の認定は行われず、請求の拒否処分がなされます。
　受けられる補償があり、公務（通勤）災害と認定された場合でも、認定請求日から遡って2年以内の療養補償等に給付対象が制限されます。
　また、災害発生から長期間経過後に認定請求がなされた場合、災害発生の事実確認等が難しくなることも考えられますので、公務（通勤）災害の認定請求を行う場合には速やかに手続きを行うようにしてください。

　受診した医療機関に公務（通勤）災害と認定された旨及び認定番号を伝え、療養補償の請求手続きを進めてください。
　また、傷病が治ゆ（症状固定治ゆを含む。）している場合には、速やかに「治ゆ報告書」を提出してください。

　公務（通勤）災害と認定された場合は、共済組合員証（健康保険証）は使用できませんので、窓口で公務（通勤）災害の認定手続きをする予定であることを伝え、費用の取扱いについて医療機関とご相談の上、決めるようにしてください。
　また、認定請求に必要な診断書（傷病名、初診日、療養方法と療養に要する期間を記載のもの）を1通発行してもらってください。その際、「〇〇疑い」の傷病では認定できませんので、診断書は、傷病名が確定されてから発行してもらうようにしてください。

　どこの医療機関で治療を受けるかは被災職員が自由に選択して差し支えありませんが、基金の指定医療機関の場合、公務（通勤）災害の取扱いについて経験があり、認定後の手続きにおいても被災職員の負担が少なくてすみます。
　なお、頚部及び腰部の傷病については、審査上、レントゲン・MRI検査データが必要になる場合が多いため、これらの検査ができる医療機関を受診するようにしてください。
　また、接骨院・整骨院については、補償の対象とならない場合がありますので、病院又は診療所を受診することをお勧めします。

　転医届を提出してください。
　なお、医療上の必要性がある又は自宅・勤務場所に近く利便性があるなどの合理的理由のない転医（自己の都合による転医）の場合等は、初診料や各種検査料等の転医前の病院と重複する部分は、補償の対象とはならず、自己負担となります。
 また、一つの医療機関に通院しながら、医学的にその必要がないのに別の医療機関に通院するような場合についても、重複診療となるため療養補償の対象となりません。

　可能ですが、以下の場合に限られます。
　接骨院・整骨院（柔道整復師が施術を行う施術所）では、脱臼・骨折の患部に対する応急手当としての施術のほか、打撲・捻挫の患部に対する施術（慢性的な症状に対する施術を除く。）のみ行うことができます。
　応急手当を除く脱臼・骨折への施術は、医師の同意を得たもので、医学的な必要性が認められるものでなければ補償の対象とは認められません。
　また、打撲・捻挫に対する施術であっても、長期にわたって施術を行っているなど慢性的な症状に対する施術と認められる場合、補償の対象とならない場合がありますので、ご注意ください。
　なお、頚部及び腰部の傷病については、審査上、レントゲン・MRI検査データが必要になる場合が多いため、これらの検査ができる医療機関を受診するようにしてください。

　はり、きゅう、マッサージの施術は、原則として療養補償の対象とは認められません。（医師が特に治療上必要と認めた場合に限り、例外的に補償の対象となります。この場合、医師の同意書の提出が必要です。）

　基金が行う療養補償の範囲は、医学上または社会通念上必要かつ妥当と認められるものとされており、健康保険における療養の給付と同様の内容を基本としております。
　したがって、健康保険で認められていない特殊な治療・新薬などは療養補償の対象とはなりません。
　また、治ゆ（症状固定治ゆを含む。）後の診療は、療養補償の対象になりません。

　基金が行う療養補償は、基本的には健康保険における療養の給付と同様であり、健康保険の対象外となるものについては、原則として療養補償の対象とはなりません。
　ただし、医師が医学上の理由から健康保険の基準を超える材質を使用する必要があると認めた場合には、例外的に療養補償の対象となります。単に審美性や耐久性が高いといった理由では補償の対象とは認められません。
　請求をされる場合には、健康保険基準を超える材質を必要とした具体的理由を医師が記載した「歯科補てつ保険外治療証明書」又は診断書を提出してください。

　セカンドオピニオンを求めて他の医療機関を受診した場合は重複診療に当たり、健康保険対象外の自由診療とされています。そのため、公務災害補償制度においても補償の対象とはなりません。

　本人請求の場合、領収書の原本がないと本人が医療機関に療養費の支払いをしたということが確認できないため、請求があってもお支払いができません。
　医療機関に領収書の再発行ができないか確認してください。

　個室又は上級室の入院室料差額（いわゆる差額ベッド代）は、原則として補償の対象とは認められません。
　ただし、治療上の必要がある、普通室に空きがない場合等、特段の事情がある場合には、例外的に補償対象となることもあります。この場合、個室又は上級室の使用を必要とした具体的理由、期間を医師が記載した「入院室料差額証明書」又は診断書を提出してください。

　通院のための交通費については、原則として、電車、バス等の一般的な公共交通機関を利用した場合に、社会通念上妥当と認められる額の範囲内で実際に負担した運賃の額が補償の対象と認められます。
　タクシーの利用は、原則として補償の対象とは認められませんが、医師の判断はもとより、傷病の部位及び状況、地理的条件及び当該地域の交通事情等を総合的に勘案して、やむを得ず利用しなければならなかったと認められる場合に限り、例外的に補償の対象となります。
　また、被災職員の恣意により転医した場合や、医療上の必要性もなく遠隔地の病院へ行った場合、重複診療の場合は、移送それ自体の必要性を欠くものとして、療養補償の対象とはなりません。

　公務災害補償制度は、職員の負傷、疾病、障害等の身体的損害に対して補償を行う制度ですので、物的損害に対する補償や慰謝料はご請求いただけません。

　傷が治った後、痛みを鎮めるだけの治療を続けるようになった場合は、公務災害補償制度上、医療効果が期待できなくなった（症状固定）として「治ゆ」と取り扱います。そのため、傷が治ったときまでの療養補償が補償対象となります。

　第三者加害事案とは、交通事故や殴打事件、飼い犬による咬傷事故など、第三者（被災職員及びその職員の所属する地方公共団体並びに基金以外のもの）の不法行為により災害が生じ、その損害賠償責任が当該第三者にあるものをいいます。

　事故にあった場合、所属に報告するとともに、事故の相手方の氏名、連絡先等を確認し、交通事故事案の場合は警察に届け出を行い、さらに自動車保険の加入の有無、保険会社名、保険証書番号を確認してください。
　また、相手方と安易に示談しないようにしてください。「治療費は会社が払うので大丈夫です。」等の口頭でのやりとりでも示談成立とみなされる場合があり、後日、基金から相手方に求償ができなくなることがありますのでご注意ください。

　第三者加害事案の場合、被災職員は、事故等の相手方に対する損害賠償請求権と基金に対する補償請求権を取得することになります。（ただし、同一の事由で、相手方と基金から重複して補償を受けることはできません。）
　「補償先行」とは基金からの補償を先行して受けることを、「示談先行」とは相手方からの賠償（示談）を先行することをいいます。
　示談先行の場合、慰謝料や物的損害等も含めた総合的な示談交渉ができるので、第三者が全額の支払いに応じている等、円滑な示談交渉が望める状況では、示談先行のほうが被災職員にメリットとなることがあります。
　一方、示談交渉が難航し損害賠償が受けられない場合、事故の過失割合により自己負担が生じる場合等には、補償先行とした方が自己負担が軽減されるメリットがあります。
　なお、補償先行を選択した場合であっても、基金から相手方へ求償を行うことになりますので、損害賠償請求権を放棄すると受け取られるような安易な発言はしないように留意してください。
　補償先行と示談先行のどちらを選択すべきか迷われる場合には、所属又は任命権者の担当者にご相談ください。

　被災職員が契約の自動車に搭乗中の事故でケガをした場合の治療費等を補償する保険です（交通事故の相手方の損害を補償する保険ではありません）。
　人傷保険では、保険約款により、基金の補償額を控除した上で保険金が支払われることとなっているため、基金もその加入状況を把握する必要があります。このため、被災職員が人傷保険に加入している場合は、人傷保険を使用しない場合であっても、第三者行為調書（交通事故）の「2　あなた（被災職員）の人身傷害補償保険について」欄について、必ず記入してください。

　交通事故証明書は、第三者機関の証明により事故の発生の事実を担保するものであり、また、保険会社等への求償の際に事故が発生したことを対外的に証明する際に必要となるものです。
　本来、事故を起こした場合には警察への報告が義務付けられていますので、万が一、警察への届出を行っていない場合は、速やかに警察へ届出を行ってください。
　なお、事故当時傷害の事実を届けていなかったために物損事故扱いされているような場合には、被災職員自身が警察へその訂正を求める必要があります。

　状況にもよりますが、事故の原因（誘因）が第三者にあると認められる場合、第三者加害事案に該当する可能性があります。

　加害者不明の第三者加害事案として取り扱います。第三者行為調書の加害者に関する欄は「不明」として提出してください。
　第三者加害事案では、初期対応として、相手方の氏名、連絡先等を確認する必要がありますが、相手方が立ち去るなどした場合であっても、きちんと警察へ通報や届け出をすることによって、後日加害者が特定される可能性があります。
　当初は相手方が不明であったとしても、後日、警察からの情報提供などによって加害者の情報を把握した場合は、速やかに報告してください。

　まずは被災職員自身が警察に対し、被害者本人として加害者に対して治療費等の損害賠償請求をするために加害者の情報（氏名、住所、電話番号等）が必要である旨を説明し、情報提供を受けてください。捜査情報にかかわることなどを理由に情報提供を断られた場合は、その旨を第三者行為調書に記載し、加害者に関する欄は「不明」として提出してください。後日、警察等から加害者に関する情報提供があった場合は、速やかに報告してください。
　なお、加害者に関する情報を得る方法としては、警察の「被害者連絡制度」や検察庁の「被害者等通知制度」（検察庁が事件を受理した場合）などがありますので、認定請求書提出後も加害者情報の取得に努めてください。

　基金の補償の対象職員は、地方公務員災害補償法により、常勤職員のほか、非常勤職員のうち再任用短時間勤務職員、任期付短時間勤務職員、育児短時間勤務に伴う短時間勤務職員、常勤的非常勤職員となっています。
　これら以外の非常勤職員については、各所属団体の定める条例又は労働者災害補償保険法（労災）等の対象となり、各所属団体等において補償の事務を行うことになります。非常勤職員の職種及び勤務する事業の内容により、いずれかの災害補償制度が適用されることとなりますので、詳しくは、所属団体の公務災害担当者にお問い合わせください。

　事前に協定等で公務災害事務の取扱いについて取り決めがある場合、それに従ってください。
　取り決めがない場合、原則として、派遣先の市町村において手続きを進めてください。

　「公益法人等への一般職の地方公務員の派遣等に関する法律」に基づいて、民間団体や外郭団体（公社、公団等）に職員が派遣される場合、当該職員は任命権者の支配管理下から離れるため、派遣先の業務遂行中に被った災害については、労働者災害補償保険法（労災）など派遣先の団体に適用される災害補償制度が適用されます。

　公務（通勤）災害と認定された場合には、基金から診療費をお支払いすることとなりますので、健康保険証（共済組合員証）は使用しないようにお願いします。
　なお、認定されるまで診療費の請求を一時留保いただくか、診療費相当額や預り金等を一旦被災職員から徴収するか（※）については、被災職員とご相談の上、決めるようにしてください。
※　一旦徴収する場合でも、原則健康保険証は使用できません。10割負担の金額や預り金によりご対応くださるようご協力をお願いします。

　貴院が当支部の指定医療機関であるかどうかで請求手続きが異なります。詳しくは「医療機関の皆様へ」のページをご覧ください。

　共済組合への請求の取下げが可能で、被災職員に自己負担分を返金いただくことが可能な場合は、被災職員にご返金した上で、診療費の全額を受領委任の方法により基金にご請求ください。
　被災職員に自己負担分を返金できない場合は、被災職員が自己負担分を基金に請求することになりますので、療養補償請求書（様式第6号）の裏面に診療費請求明細を記入（レセプトの写しの添付も可）の上、下段に貴院の証明を付して被災職員に渡してください。

　社会保険診療報酬点数計算、労災保険、労災保険柔道整復師施術料金算定基準に準じて計算してください。

　療養補償請求書は、原則として各月ごと作成してください。
　認定された時点で既に数か月間の受診がある等やむを得ず数か月まとめて請求する場合には、月ごとの請求内容が分かるよう、診療費請求明細を各月ごとに作成して、療養補償請求書に添付してご請求ください。

　構いません。
　ただし、レセプトに公務（通勤）災害に認定されていない傷病（私傷病）が含まれていないか確認していただき、私傷病が含まれている場合は、その療養費を訂正削除した上で添付するようにしてください。
　なお、被災職員が医療機関の窓口で支払った際に交付した明細では請求することはできませんので、療養補償請求書の裏面の請求明細欄の記載又はレセプトの提供にご協力をお願いします。

　貴院が当支部の指定医療機関である場合は、初回請求時に療養の給付請求書取扱料（2,000円）をご請求いただけますが、当支部の指定医療機関ではない場合はご請求いただけません。
　貴院が当支部の指定医療機関であるかは、「指定医療機関一覧」をご確認ください。（労災の指定医療機関とは異なります。また、基金の支部ごとに指定医療機関が定められています。）

　基金への認定請求又は補償請求に必要とした文書（通常は公務（通勤）災害認定請求書に添付された診断書1通分）に係る費用はご請求いただけますが、療養休暇延長等のために所属に提出する診断書や保険請求のための診断書・意見書等の費用は、ご請求いただけません。
　金額は特に規定はありませんが、労災保険に準じての取扱いをお願いします。
　なお、文書料は非課税となりますので、請求にあたっては消費税相当額は加算しないでください。

　療養補償請求書（様式第6号）の作成に係る文書料は補償の対象外となりますので、ご請求いただけません。

　療養補償は、認定を受けた傷病に対する治療費のみを対象としています。
　新たな傷病（私傷病を除く。）が検査により発見されたり、傷病の変化により新たな傷病への治療が必要となった場合には、傷病名の追加認定が必要となる場合がありますので、被災職員の傷病の状況等をご連絡いただくか、療養補償請求書にその旨記載していただくようお願いします。

　「療養補償請求書（様式第6号）」の必要事項の記載が終わりましたら、被災職員に請求書を渡してください。被災職員が所属及び任命権者を通して基金に提出しますので、基金へは直接送付しないでください。
（医療機関から基金に直接送付できるのは、指定医療機関からの診療費（薬剤費）請求書のみです。）